基于循证证据的脑卒中相关性肺炎预防措施在ICU 急性缺血性脑卒中病人中的应用效果

付 红，李 慧，王 颖，霍佳佳，王艺璇，高雨濛，胡少华，燕晓翔，周月琴

安徽医科大学第一附属医院，安徽 230000

据世界卫生组织报道，脑卒中是世界第二大人类死亡原因，具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高以及高经济负担的特点[1]。脑卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia,SAP）是指非机械通气的脑卒中病人在发病7 d 内新出现的肺炎，具有住院时间延长、住院费用增加及预后不良的特点。根据国家脑卒中登记中心的资料显示，11.4%的急性缺血性脑卒中病人会发生脑卒中相关性肺炎，出血性脑卒中病人的发病率为16.9%[2]。虽然许多学者从不同的角度研究和探索了不同的干预措施对预防脑卒中相关性肺炎的影响，如摄食管理[3]、药物干预[4]、吞咽训练[5]等，但受研究团队单一、循证理念缺乏、临床工作繁杂等因素的影响，尚未制定针对脑卒中相关性肺炎的系统化的预防建议或管理流程。周鹭等[6]纳入14 篇随机对照试验共3 668 例脑卒中病人的Meta 分析也验证了护理干预在脑卒中相关性肺炎预防中的重要作用。因此，制定一个基于广泛证据的循证护理方案并进行临床验证是必要的。基于证据的持续质量改进模式图是复旦大学护理学院胡雁教授团队与Joanna Briggs Institute（JBI）循证护理合作中心开发的证据转化与应用的框架和方法，包括证据获取、现状审查、证据引入及效果评价4 个阶段[7]。本研究旨在以此为理论指导，将脑卒中相关性肺炎预防的最佳证据应用于脑卒中病人，验证其在预防脑卒中相关性肺炎中的作用，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2022 年1 月—12 月安徽省某三级甲等医院神经内科ICU 收治的59 例急性缺血性脑卒中病人为研究对象，其中男41 例，女18 例，年龄（64.27±12.37）岁。纳入标准：年龄≥18 岁；入住神经内科ICU 时间≥24 h；符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]的诊断标准。排除标准：入院时已诊断脑卒中相关性肺炎或其他肺炎；存在发热和肺部感染征象；休克、严重心律失常；四肢骨折或不健全。本研究已获得医院伦理委员会批准，审批编号：PJ2022-13-43，研究对象均知情同意。采用历史对照的方法，将2022 年1 月—5月收治的29 例重症脑卒中病人作为基线组，2022 年8月—12 月收治的30 例重症脑卒中病人作为循证实践组。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

两组病人均遵循《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]给予积极治疗。循证实践前采用抬高床头30°～45°、评估吞咽功能、按需吸痰、留置鼻胃管营养等常规方法预防脑卒中相关性肺炎。循证实践为期2 个月，循证实践后采用基于证据的持续质量改进模式图的预防方案。

1.2.1 证据获取

通过临床情景分析，根据临床现状及需求确定循证问题为：采取哪些措施可以预防脑卒中相关性肺炎的发生。根据PIPOST 原则[10]，确定证据应用的人群（P1）为脑卒中病人；干预措施（I）为预防脑卒中相关性肺炎发生的措施；应用证据的专业人员（P2）为神经内科ICU 的医生和护士；主要结局（O）指标为脑卒中相关性肺炎的发生率；应用证据的场所（S）为神经内科ICU；证据类型（T）为最佳实践信息册、临床实践指南、证据总结和专家共识。按照“6S”证据模型，检索UpToDate、BMJ Clinical Evidence、the Cochrane Library、CINAHL、EMbase、New Zealand Guidelines Group、PubMed、Scottish Intercollegiate Guidelines Network、Web of Science、澳大利亚临床实践指南、英国指南库、澳大利亚循证卫生保健中心证据库、美国国立临床诊疗指南数据库、英国国家临床优化研究所、美国心脏协会/脑卒中协会、澳大利亚国家脑卒中基金会、加拿大医学会、加拿大安大略护理学会、中国指南网、中国临床指南文库、中国脑卒中学会、中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库等相关数据库和网站。英文检索词包括：“stroke/acute stroke/cerebral apoplexy/cerebral stroke/cerebral vascular accident/cranial vascular disease/cerebral embolism/cerebra infarction/”“stroke-associated pneumonia/SAP”“guideline/handbook/clinical practice guidelines/consensus/agreement/evidence summary/summary”，中文检索词包括：“脑卒中/急性脑卒中/中风/脑中风/脑血管意外/脑血管疾病/脑栓死/脑梗”“脑卒中相关性肺炎”“指南/临床实践指南/共识/证据总结”。检索时限为建库至2021 年12 月31 日。文献纳入标准：研究对象为脑卒中病人；涉及脑卒中相关性肺炎的研究；发表语言限定为中文或英文；纳入文献更新版本。排除标准：无法获取全文或信息不全的文献，如摘要、数据缺失的文献；计划书或报告书；重复发表的文献，如翻译的文章；有最新版本的文献。文献有更新版本，则纳入最新版。经过剔除重复发表的文献、数据不全面的文献和无效文献后，最终纳入7 篇文献，包括3 篇临床实践指南[8,11-12]、1 篇 专 家 共 识[2]、3 篇 证 据 总 结[13-15]。由2 名 参加复旦大学循证护理中心培训、取得全日制硕士学位的科研护士使用临床指南评价系统（AGREE Ⅱ）[16]和2016 版JBI 意见与专家共识类文章真实性评价工具[17]分别独立对纳入文献的质量进行评价，对最佳实践手册和证据总结中的原始证据来源的文献进行评价。当评价结果有冲突时，请第三者仲裁，最终提取15 条预防脑卒中相关性肺炎的证据。由神经内科主任1 人、神经内科ICU 护士长1 人、副主任医师2 人、呼吸治疗师1 人、ICU 专科护士3 人、营养专科护士1 人和科研护士2 人组成的研究小组根据证据的FAME 属性，即可行性(feasibility)、适宜性(appropriateness)、临床意义(meaningfulness) 和有效性(effectiveness)，对提取的18 条证据进行评价，采用2014 版证据分级推荐系统[16]对证据进行分级，1 级代表最高级，5 级代表最低级。根据证据的研究设计、方案的严谨性、统计方法的科学性评估所纳入证据的可靠性，将证据划分为5个等级，并转化为10 条审查指标。见表2。

表2 脑卒中相关性肺炎预防的证据内容、审查指标

1.2.2 现状审查

循证实践小组的1 名神经内科主任和1 名神经内科ICU 护士长负责循证实践项目的统筹规划；2 名副主任医师负责临床咨询和配合；1 名国家级呼吸治疗师负责审查指标的制定和质量控制；3 名ICU 省级专科护士和1 名省级营养专科护士负责证据引入；2 名科研护士负责证据的汇总、研究方案的培训及数据的收集和分析。1）现场观察法：指标3、指标4、指标8、指标10 由循证实践小组成员对护士进行现场观察并记录。2）查看病历法：指标1、指标5、指标9 通过查看护理记录单获得，指标2、指标6、指标7 通过查看医嘱获得。

1.2.3 证据引入

1.2.3.1 分析障碍因素

通过焦点专家小组访谈，基于4M1E 理论[18]绘制鱼骨图，对每条审查指标进行障碍因素分析。最终确定存在的障碍因素为：医护人员对脑卒中相关性肺炎的定义、危害和预防的相关知识薄弱；科室未引入脑卒中相关性肺炎风险评估工具；医护人员对脑卒中相关性肺炎预防的重视程度不够；鼻肠管置管技术局限；病人的误吸发生率较高；科室无营养途径选择的指引文件；部分病人机械振动排痰效果不好；护士担心早期活动不安全。

1.2.3.2 实践变革方案

根据障碍因素发展并整合可利用资源，包括合理的资源（如人力、仪器、材料等）配置、必要的经费支持、充足的信息支持（知识培训、提供评估工具、制定规范）、多学科团队的合作等，构建基于证据的质量改进策略和实施方案。1）知识和技能培训：根据审查指标的内容，开展全科室医护人员培训，由团队中的副主任医师讲解脑卒中相关性肺炎的诊断、定义、高危因素和风险评估工具等内容；由呼吸治疗师讲解排痰的技巧和肺部叩击通气的操作要点；由营养专科护士讲解床边盲插鼻肠管的技巧和操作注意事项；由ICU 专科护士讲解并演示脑卒中相关性肺炎风险评估表的使用、改良洼田饮水试验、早期分级活动的评估、步骤及监护等。培训后当场发放试卷考核，当场回收，错误率50%以上的问题利用晨交班、护办会的时间再次剖析，保证全科室医护人员掌握脑卒中相关性肺炎预防的基础知识和关键操作。2）规范化风险评估：将急性缺血性脑卒中相关性肺炎评分（AIS-APS）量表导入床旁重症监护信息系统，由责任护士在脑卒中病人入院24 h 内采用AIS-APS 进行评估并分级，AIS-APS 评分0～13 分判定为低风险，14～20 分判定为中风险，21～35 分判定为高风险[2]。在信息系统接收病人入院8、16、24 h 弹窗提醒当班护士完成风险评估，并根据评分对应的风险等级弹窗相应的护理措施，如高风险的脑卒中病人采用持续抬高床头、幽门后喂养、每班评估等，生成评分结果折线图，使医护人员更加便捷、直观地了解病人脑卒中相关性肺炎的发生风险，指导及时调整治疗方案。3）合适的营养支持：病人入院24 h 内采用NRS 2002 进行营养风险筛查，对存在营养风险（NRS 2002≥3 分）[19]的病人进行营养干预，并在48 h内启动肠内营养。在病人进食第一口食物、水或药物之前采用改良洼田饮水试验进行吞咽障碍筛查，对吞咽功能正常的脑卒中病人，鼓励其自主进食并通过改变食物形态和代偿策略辅助其安全进食；吞咽障碍的病人采用鼻饲肠内营养，合并高误吸风险的病人通过盲插、B 超引导、喉镜辅助等[20-21]方式置入鼻肠管，并采用专用营养泵根据病人的耐受性持续匀速泵注营养液。进食期间动态监测营养指标的变化和并发症的发生情况，并反馈指导营养方案的调整。4）适当的气道廓清：指导清醒病人有效咳嗽咳痰，非人工气道的脑卒中病人采用机械振动排痰，人工气道病人采用肺内叩击通气技术辅助排痰，并依据病人气道分泌物量调整排痰频次，必要时由副主任医师或呼吸治疗师行床边纤维支气管镜下吸痰。在按需吸痰的原则下，非人工气道首选经口腔吸痰[22]；人工气道病人采用密闭式吸痰以避免交叉感染；对需要吸氧的脑卒中病人采用高流量加温湿化吸氧，并采用带负压的牙刷进行每日2次的口腔冲洗，提高病人的舒适度。5）渐进式早期活动：病人于发病24 h 内以卧床休息为主，利用手腕脚踝圈、丁字鞋、软枕等康复器具辅助摆放良肢位；发病24 h后在病人不存在神经功能缺损症状进行性加重的情况下，由医护人员共同监护，逐渐进行体位训练（床头抬高30°→60°→90°）和肢体功能训练（被动关节活动度训练→主动辅助训练→主动抗阻训练）[23]，活动的时间、频率以及是否进阶以病人能耐受为宜。脑卒中病人脑卒中相关性肺炎预防流程见图1。

图1 脑卒中病人脑卒中相关性肺炎预防流程

1.3 评价指标

1）采用自行编制的问卷评价循证实践前后ICU医护人员对脑卒中病人脑卒中相关性肺炎预防相关证据的知晓率，问卷包括危险因素识别、肠内营养护理、人工气道护理和早期活动管理4 个方面内容，共20 个条目，每个条目按照Likert 3 级评分法[24]，“不知晓”计1分，“部分 知 晓”计2 分，“知 晓”计3 分，总 分≥45 分 为知晓。2）比较循证实践前后两组病人脑卒中相关性肺炎发生率、炎症指标、ICU 住院时间。

1.4 质量控制

采用问卷星网站制作电子问卷对医护人员脑卒中相关性肺炎预防相关证据的知晓情况进行调查，答题时间30 min，每个IP 地址限填写1 次。为保证脑卒中相关性肺炎诊断的准确性，由副主任医师参照《脑卒中相关性肺炎诊治中国专家共识(2019 更新版)》[2]，从临床表现、实验室和影像学检查、病原学检查、病情严重程度等方面综合判断病人是否发生脑卒中相关性肺炎并记录。护理组长每日督导，循证实践小组不定期抽查，护士长每个月审查，并进行质量控制反馈，以保证审查指标有效执行。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组病人脑卒中相关性肺炎发生率比较

基线组病人发生脑卒中相关性肺炎12 例，发生率为41.38%；循证实践组病人发生脑卒中相关性肺炎5例，发生率为16.67%。循证实践后脑卒中相关性肺炎的发生率明显低于循证实践前（χ2=4.390，P=0.036）。

2.2 两组病人炎症指标、临床结局指标比较（见表3）

表3 循证实践前后脑卒中病人炎症指标、临床结局指标比较

2.3 循证实践前后医护人员预防脑卒中相关性肺炎证据认知水平比较

循证实践前医护人员对证据的知晓率为62.86%，循证实践后知晓率提高至91.43%，循证实践前后医护人员预防脑卒中相关性肺炎证据知晓率比较差异有统计学意义（χ2=8.102，P=0.004）。

2.4 循证实践前后预防脑卒中相关性肺炎审查指标执行情况比较（见表4）

表4 循证实践前后医护人员对审查条目执行情况比较

3 讨论

3.1 循证护理实践可降低脑卒中病人脑卒中相关性肺炎发生率

脑卒中相关性肺炎作为脑卒中最常见的并发症之一，临床预后不佳与预防不到位、诊断不及时、抗感染治疗不合理有关，对病人安全和医疗质量、护理质量有直接影响[2]。尽管目前临床对于脑卒中相关性肺炎的诊断与治疗有了较大进展，但预防脑卒中相关性肺炎的发生仍是临床工作关注的焦点。神经内科ICU 集中了神经系统病情多变的危重病人，故而集中了护理风险的众多高危因素和高危环节。在循证实践前，由于缺乏脑卒中相关性肺炎风险评估工具，脑卒中相关性肺炎的预防效果不佳。护理风险管理是对临床护理工作中存在的风险尽早识别、评估，并尽早采取措施进行干预的过程。研究表明，早期识别与脑卒中相关性肺炎相关的危险因素，进行有效的护理风险评估，将某些可预见危险因素控制在安全范围内，对预防脑卒中相关性肺炎的发生有重要意义[25]。本研究引入了AIS-APS[26]对脑卒中病人脑卒中相关性肺炎的发生风险进行量化分级，并导入床旁重症监护系统，通过智能化提醒、弹窗、折线图增强医护人员对脑卒中相关性肺炎的风险认知并规范风险管理。受起病急、进展快等疾病特点影响，脑卒中相关性肺炎主要发生于脑卒中后2～7 d，其中急性脑卒中后72 h 内发生的早发性肺炎占73%[9]。由于本次循证实践开展场所为ICU，收治的危重脑卒中病人在72 h 内发生脑卒中相关性肺炎的风险较高，导致本研究的脑卒中相关性肺炎发生率略高于唐起岚等[3,27]在神经内科普通病房开展的研究结果，但与钟明媚等[28]在ICU 开展的研究结果类似。为了使审查指标有效落实，循证实践小组开展了全科室脑卒中相关性肺炎预防知识和技能培训，提高了医护人员对脑卒中相关性肺炎证据的认知水平和执行率，使基于证据的脑卒中相关性肺炎预防成为常态化工作的一部分，有效预防了脑卒中相关性肺炎的发生。董小方等[29-30]对脑卒中病人的循证护理干预也取得了类似的研究结果。

3.2 循证护理实践有利于改善脑卒中病人的炎症指标和临床结局指标

调查显示，我国脑卒中病人营养不良的发生率为6%～62%[31]，且脑卒中病人在住院早期营养状况是不断恶化的[32]。脑卒中后营养不良将显著增加脑卒中相关性肺炎、消化道出血等并发症的风险，延长脑卒中病人住院时间，增加脑卒中后致残率和致死率风险[19]。因此，脑卒中后的营养管理是标准化脑卒中管理的一个重要组成部分，也是改善脑卒中预后的潜在干预靶点之一。本研究基于脑卒中营养管理证据，采用NRS 2002对病人进行营养风险筛查，对有营养风险的病人进行营养干预，并根据吞咽功能、误吸风险、病情变化选择合适的途径，盲插技术受限时通过床旁B 超、喉镜辅助置管，保证营养及时供应，增强机体的抵抗力，预防炎症的发生。咳嗽反射作为机体的保护性反射，正常情况下能将痰液、异物等排出气道。脑卒中病人由于大脑皮质运动中枢输出信号减弱导致呼吸肌无力，从而影响呼吸肌特别是膈肌的收缩，降低了咳嗽的有效性，不利于气道异物及分泌物排出，从而增加肺部感染的风险[33]。研究表明，与健康受检者相比，脑卒中病人炎症指标明显升高，积极干预可改善病人预后[34-35]。循证实践后，通过评估气道类型、气道防御能力、病人的耐受性等，采取个体化内振荡或外振荡的气道廓清技术，并根据分泌物的量动态调整操作频次，保持气道通畅，避免气道内分泌物进入肺内引起炎症反应；通过高流量加温湿化氧疗提高氧疗依从性，冲洗式刷牙提高舒适度，有助于气道防御屏障的重建。胡娜等[36-37]研究也证实，科学的气道管理方案对预防和降低下呼吸道感染是有效的。同时，在充分评估和有效监护下，开展渐进式活动训练，避免坠积性肺炎的发生，在全身力量增强的同时呼吸肌也更加有力，从而减少呼吸做功，增强疾病康复的信心，有助于肺功能康复。通过科学喂养、有效排痰、避免误吸等，改善了脑卒中病人的炎症指标和临床结局。

4 小结

本循证实践项目从系统层面进行了资源整合和流程改造，从科学的全员培训、规范的风险评估、合理的气道廓清和渐进的早期活动4 个方面采取行动，降低了脑卒中相关性肺炎的发生率，改善疾病相关指标，缩短了ICU 住院时间。但受实践场所、科室床位周转率、病源种类等的影响，本实践项目在随访时间和样本量上存在一定的局限性；受护理班次安排影响，夜班护士、轮休护士会错过晨交班、床边培训，尽管也已录制培训视频供线上学习，但仅通过考核也难以保证学习的依从性和有效性。另外，研究单位为国家高级脑卒中中心，审查指标的转化是基于本单位临床情境和支持条件，可能不适用于基层医院和县级医院。尽管如此，加强医护合作，掌握脑卒中相关性肺炎的发病机制，及时识别脑卒中相关性肺炎的高危因素并采取相应的预防措施是有效的，值得进行深层次研究。