老年糖尿病病人认知衰弱研究进展

勾阳阳，彭 敏

1.贵州医科大学护理学院，贵州 550025；2.贵州医科大学附属医院

目前，我国已全面进入人口老龄化社会，第七次全国人口普查结果显示，截至2020 年，60 岁及以上老年人已达2.64 亿人，占全国总人口的18.70%[1]。国际糖尿病联盟2021 年最新数据显示，全球共有5.37 亿例糖尿病病人，预计在2045 年将达到7.83 亿人[2]。2019 年我国65 岁及以上老年糖尿病病人有3 550 万人，占全球老年糖尿病病人的1/4，居世界首位[3]。衰弱是一项涉及多系统的老年综合征，可严重影响老年病人的生存结局和质量[4-5]。认知衰弱作为衰弱的亚型之一，增加了老年病人发生各种不良健康结局如失能、痴呆、入院甚至死亡等风险[6-7]，加重了医疗体系负担，造成诸多社会资源浪费。近年来，相关研究表明，糖尿病和认知衰弱之间存在相互作用，即认知衰弱会促进患糖尿病的风险，糖尿病也会促进认知衰弱的发生[5,8-9]。因此，本研究将对老年糖尿病病人认知衰弱患病现状及其影响因素进行综述，旨在提高医护人员对老年糖尿病病人认知衰弱的认识与重视，关注此类人群的身体机能和认知功能状况，以便尽早采取干预措施延缓和阻止认知衰弱和不良健康结局的发生，改善老年糖尿病病人生活质量，为后续我国医护人员对认知衰弱的研究提供参考。

1 概述

1.1 认知衰弱的概念

在世界老龄化进程快速推进的大背景下，老年医学研究领域也愈发广阔和深入。衰弱、老年性厌食症、认知障碍和肌少症是现代老年医学研究中的焦点[10]。虽然关于衰弱的研究不断增加，但目前对衰弱的定义仍无统一、标准的操作性和概念性定义。亚太地区衰弱管理的临床实践指南和国际老年专家组将衰弱定义为由于老年人体力和生理储备功能降低，导致机体对外界刺激的脆弱性增加，表现为各种较小刺激均可引起不良健康结局发生的一种多维度临床综合征[11-12]。衰弱主要分为躯体衰弱、认知衰弱、社会衰弱和心理衰弱4 种亚型[13-15]，其中对躯体衰弱的研究较其他衰弱亚型开展得较多也相对成熟。认知功能障碍是指记忆、计算、时空间定向、结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等多个认知域由于不同原因导致的不同程度的认知功能损害，是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态[16]。随着对老年衰弱研究的深入，衰弱和认知障碍之间的内在联系引起广泛关注，二者相互影响，共同作用，导致老年人发生不良健康结局的风险显著增加，严重影响生活质量[15]。基于此，2013 年，国际营养和衰老协会(IANA)协同国际老年学和老年医学协会(IAGG)就认知衰弱的概念达成共识[15]，判定认知衰弱应符合以下两点：同时存在躯体衰弱和认知功能障碍；排除其他任何类型的痴呆，临床痴呆评定量表(CDR)评 分 为0.5 分。2015 年，Ruan 等[17]对 认 知 衰 弱的概念进行了调整，认为认知衰弱是一种由躯体衰弱或躯体衰弱前期而非阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD)或其他类型的痴呆所引起的一种认知功能障碍(CDR≤0.5 分)的异质性临床综合征。认知衰弱有可逆性认知衰弱和潜在可逆性认知衰弱两种亚型，二者都处于躯体衰弱或躯体衰弱前期，而潜在可逆性认知衰弱以轻度认知功能障碍(MCI)为表现，可逆性认知衰弱指在排除与急性事件、临床诊断的神经退行性疾病和精神疾病无关的情况下，病人以主观认知功能下降(SCD)和/或出现阳性标志物（如β 淀粉样蛋白沉积）为表现。

1.2 认知衰弱的评估工具

目前有很多认知衰弱的评估工具，但都没有统一的标准，且各个评估工具组合的有效性亟待验证。评估躯体衰弱的工具包括Fried 衰弱表型(Fried Frailty Phenotype,FFP)[18]、衰弱量表(FRAIL Scale)[19]、衰弱指数(Frailty Index,FI)[20]、Tilburg 衰 弱 指 数 量 表(Tilburg Frailty Indicator,TFI)[21]等，其中以FFP 应用最为广泛。常见的评估认知功能工具有简易精神状态评估量表（Mini Mental State Examination,MMSE）[22]、蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）[23]、CDR[24]等。评估SCD 可通过询 问 病 人或照顾者问题：“与1 年前相比，您认为自己有记忆力下降吗”，回答“是”表示存在SCD，“否”则表示不存在[25]；或使用主观认知下降问卷（Subjective Cognitive Decline-9，SCD-9）[26]。

2 老年糖尿病病人认知衰弱的流行病学研究现状

由于受不同评估工具、种族、文化、研究背景、地域以及所纳入调查对象年龄的影响，国内外对老年糖尿病病人认知衰弱检出率的研究不尽相同，总体认知衰弱检出率为0.9%～45.2%[8,25,27-31]。

2.1 国外老年糖尿病病人认知衰弱检出率

国外对老年糖尿病病人认知衰弱的研究以社区为主，暂未发现相关临床研究，多数文献的研究目的并不是针对特定的老年糖尿病病人，而且评估工具组合的使用较为单一，大多使用FFP 和MMSE 评估潜在可逆性认知衰弱。总体老年糖尿病病人认知衰弱检出率为0.9%～36.0%[7,27-29,32-33]。其中Ong 等[28]收集的来自马来西亚老年糖尿病病人的认知衰弱检出率最高，为36%。

2.2 国内老年糖尿病病人认知衰弱检出率

与国外相比，国内使用较多种的工具组合对老年糖尿病病人认知衰弱进行评估，虽然国内对认知衰弱的研究晚于国外，但研究进展迅速，对社区和住院老年糖尿病病人均有涉及。从总体来看，国内老年糖尿病病人认知衰弱检出率为3.0%～45.2%[8,25,30-31,34-38]，其中社区老年糖尿病人群的认知衰弱检出率为3.0%～33.0%[8,31,34,36-38]，平均为13.6%。一项来自社区老年人认知衰弱检出率的Meta 分析结果显示，社区老年人总体认知衰弱检出率为9.0%[39]，低于我国社区老年糖尿病病人平均认知衰弱检出率。韩飒飒[8]使用衰弱量表、MoCA 及SCD-9 对沈阳市社区老年糖尿病病人所评估的可逆性认知衰弱检出率为2%，潜在可逆性认知衰弱为31%。住院老年糖尿病人群认知衰弱检出率为21.7%～45.2%[25,30,35]，平均为33.6%。住院老年糖尿病病人的认知衰弱检出率较高，可能与住院病人常合并其他糖尿病相关并发症或血糖控制较差有关。杨国芳[25]使用衰弱量表和MoCA 评估潜在可逆性认知衰弱，通过询问病人或家属有无记忆力下降评估SCD，结果发现，可逆性认知衰弱的检出率为33.3%，潜在可逆性认知衰弱为11.9%。老年糖尿病病人认知衰弱检出率研究现状见表1。

表1 老年糖尿病病人认知衰弱检出率研究现状

3 老年糖尿病病人认知衰弱的影响因素

目前，认知衰弱的病因及病理机制仍在探索中。有研究认为，躯体衰弱和认知障碍拥有共同的病理机制，二者相互影响、相互作用[41]。而糖尿病病人发生胰岛素抵抗、体内的慢性低浓度炎症因子、神经和微血管的长期慢性损伤以及机体持续高血糖均会导致骨骼肌力量和体积减小以及认知功能减退，促进认知衰弱的发生[5,42]。老年糖尿病病人的身体状况、行为生活方式、心理和社会环境是影响认知衰弱的重要因素。

3.1 人口和社会经济因素

年龄和文化程度是老年糖尿病病人认知衰弱的重要因素。研究表明，高龄是认知衰弱的影响因素[28-29,36,43-45]。来自曼谷的一项横断面研究显示，年龄≥70 岁是认知衰弱的独立危险因素[46]。张爽等[36]研究表明，75～79 岁和80 岁及以上老年人认知衰弱发生率分别是60～64 岁老年人的4.9 倍和8.5 倍。随着年龄增长，包括神经和肌肉系统在内的多系统功能逐渐衰退，脑萎缩和脑组织容量减少，大脑对各种信息的处理能力下降，认知功能受损；另一方面，在机体高血糖和衰老的共同作用下，使得骨骼肌力量和体积减小，增加了肌少症的发生风险，而肌少症不仅会导致躯体衰弱的发生，还会影响认知功能[5,47]。文化程度越高，越不容易发生认知衰弱[8,31-32,46]。可能是因为文化程度较高的病人常从事脑力工作，记忆力和逻辑思维能力较好，减缓了大脑的衰退过程[48]。同时，文化程度较高的病人更关注自身的健康状况，拥有较强的糖尿病自我管理和获取健康知识的能力。研究证实，女性比男性更容易发生认知衰弱[30,37-38,45,49]。杨双华[30]对老年2 型糖尿病住院病人的性别差异进行调查后发现，女性糖尿病病人认知衰弱检出率为男性的2 倍，发生风险是男性的10 倍。有研究表明，老年女性体内血清维生素D 水平明显低于男性[50]，而维生素D 缺乏与轻度认知障碍有密切关系，女性糖尿病病人发生躯体衰弱的风险也更高[51-52]。个人月收入是老年糖尿病病人认知衰弱的独立影响因素。王慧丽[35]研究表明，个人月收入越高，老年糖尿病病人发生认知衰弱的风险就越低，相比于月收入≤1 000 元的老年糖尿病病人，月收入＞5 000 元的病人发生认知衰弱的风险将降低90%，与孔令磷等[34]研究结果一致。可能是因为糖尿病是一种慢性疾病，多数病人需不断服药控制病情，增加病人的经济压力，从而影响糖尿病病人的服药依从性和自我管理行为；而且月收入越高，个人幸福感越高，在一定程度上对控制糖尿病病情有着间接的正向作用。

3.2 身体状况

睡眠质量差是老年人常见的健康问题之一。睡眠时长不足会导致老年糖尿病病人发生认知衰弱。睡眠时间＜5 h 的老年糖尿病病人发生认知衰弱的风险是睡眠时间在5～8 h 病人的2.8 倍[34]。另一项研究也证实了这一发现，即以睡眠时间≤5 h 为参照，睡眠时间在7～8 h 的老年糖尿病病人发生认知衰弱的风险会降低80%[35]。然而，睡眠时间过长是否会导致老年糖尿病病人发生认知衰弱尚未可知。杨双华[30]研究发现，老年女性糖尿病病人睡眠时长≥9 h 是认知衰弱发生的危险因素。但其他研究[34-35]并未发现这种差异。营养不良是老年糖尿病病人发生认知衰弱的重要影响因素。Lu 等[53]对无锡市某社区同时患高血压和糖尿病的老年人展开的横断面调查显示，营养状况越差，老年糖尿病合并高血压病人发生认知衰弱的风险越高。营养不良的老年糖尿病病人与营养状况良好的病人相比，发生认知衰弱的风险是后者的11 倍[35]。胰岛素抵抗、动脉硬化、慢性炎症、氧化应激和线粒体功能障碍也许与衰弱和认知障碍有共同机制[54]，营养不良会促使氧化应激增加，导致胰岛素抵抗和全身炎症反应增多，而炎症因子可干扰骨骼肌代谢，导致肌少症，影响认知水平和躯体衰弱，促进认知衰弱的发生[47,55]。有研究显示，糖尿病病程≥15 年是老年糖尿病病人发生认知衰弱的影响因素[30]，糖尿病病程≥20 年的病人胰岛功能减退，对血糖控制的情况较差，发生认知障碍和痴呆的风险也越高[56]。而且，随着糖尿病病情的进展，病人常合并多种慢性病。王慧丽[35]研究结果表明，合并2 种及以上慢性病的住院老年糖尿病认知衰弱占比97%，患慢性病数量≥4种病人发生认知衰弱的风险是≤1 种的40 倍。有研究表明，糖化血红蛋白（HbA1c）水平≥8.5%是老年糖尿病病人发生认知衰弱的影响因素[34]。HbA1c≥8.5%的老年糖尿病病人腿部肌肉质量（腿部力量与相应肌群的比值）明显下降，发生躯体衰弱的风险增高[57]。与非糖尿病老年人相比，老年糖尿病病人或HbA1c 较高的老年人随着年龄的增长，也更容易发生躯体衰弱[58]。其原因是机体持续高血糖状态对微血管的损伤、骨骼肌线粒体功能障碍等增加了老年糖尿病病人躯体衰弱发生率，也变相促进了认知障碍的发生。然而，Abdelhafiz 等[59]认为，低血糖也会促进老年糖尿病病人发生认知衰弱，短暂性低血糖会导致可逆的认知功能损害，但持续或严重的低血糖可导致永久性的神经元损伤。美国的一项前瞻性研究表明，血糖水平和衰弱之间存在U 型关系，即血糖越低或越高，衰弱的发生风险就越大，平均血糖应控制在9.4 mmol/L(HbA1c 为7.6%)[60]。中华医学会糖尿病学分会专家共识也指出，老年2 型糖尿病病人HbA1c 水平应根据病人的健康状况在7.5%～9.0% 范围内制定，对于合并阿尔茨海默病的病人，若预期寿命＜5 年，HbA1c 可控制在＜9.0%；若预期寿命较长，HbA1c 可控制在7.5%左右[61]。因此，医生在为老年糖尿病病人制定血糖控制方案时应充分考虑老年病人的身体状况和糖尿病病情。

3.3 心理和社会因素

多项研究表明，无论是老年糖尿病病人或非糖尿病病人，抑郁都是认知衰弱发生的重要危险因素[8,28,31,34-45,53,62]。同时，衰弱是老年糖尿病病人发生抑郁的显著预测因素[63]。来自马来西亚的老龄化纵向研究数据表明，认知衰弱病人在抑郁方面得分更高[28]。Ma 等[38]研究发现，在非认知衰弱组，抑郁症的检出率为8.4%，而在认知衰弱组则达到42.6%。韩飒飒[8]研究结果表明，伴有抑郁症的老年糖尿病病人发生认知衰弱的风险是非抑郁症病人的29 倍。随后，有研究发现，在抑郁和认知衰弱之间存在一个中介效应——孤独[64]。因此，医务人员应告知家属多陪伴老年人，鼓励老年人积极参加社交团体活动，消除或减少孤独感，关注其心理状况，及时进行心理疏导及干预。社会支持度越高，老年糖尿病病人越不容易发生认知衰弱。杨双华[30]研究结果表明，将认知衰弱和非认知衰弱的老年糖尿病病人的社会支持度进行比较，差异具有统计学意义。Xie 等[65]研究也表明，社会参与度越高，老年人越不容易发生认知衰弱。

3.4 行为生活方式

饮酒对老年糖尿病病人认知衰弱的影响在各研究中的报道并不一致。杨国芳[25]研究表明，饮酒是住院老年2 型糖尿病病人发生认知衰弱的影响因素，饮酒的老年2 型糖尿病病人发生认知衰弱的风险是不饮酒病人的3.4 倍。而Thein 等[7]研究并未发现饮酒对老年糖尿病病人认知衰弱有影响。尽管各研究对运动锻炼次数的划分不一致，但都得出一个结论，即运动锻炼次数少是老年糖尿病病人认知衰弱的独立危险因素。李修英等[31]研究发现，不规律运动是老年2 型糖尿病病人认知衰弱的独立影响因素。杨双华[30]将规律运动定义为最近半年，每周参加3 次、每次20 min 以上的体力活动，并持续3 个月，结果显示，规律运动会使老年糖尿病病人认知衰弱的发生风险降低97%。运动锻炼对血糖控制、认知衰弱改善具有重要意义。张爽等[66]对94 例躯体衰弱的社区老年糖尿病病人采用综合运动训练（有氧训练加抗阻训练）后发现，综合运动训练能显著改善病人的衰弱和空腹血糖水平。安淑敏等[67]对住院老年糖尿病伴轻度认知障碍的病人进行双重任务训练（同时训练躯体功能和认知功能）后发现，病人的血糖水平、认知和平衡功能得到明显改善。Zhang等[68]使用八段锦对社区老年认知衰弱病人进行效果观察，结果显示，八段锦能显著改善老年认知衰弱病人的认知功能和机体功能。提示医务人员应加强对老年糖尿病病人运动锻炼的健康宣教，制定个性化的运动锻炼方案。

4 启示

4.1 扩大研究范围

随着我国老龄化日益加深，居家养老将无法满足如此庞大的社会人群的需要，养老机构将是应对老龄化的重要生力军之一。然而，目前国内外研究多关注社区和临床老年糖尿病病人的认知衰弱状况，而缺乏对养老机构老年糖尿病人群的认知衰弱研究。今后，研究者们应扩大研究范围，为延缓或阻止老年糖尿病病人认知衰弱发生提供更丰富的理论依据。

4.2 注重老年糖尿病病人认知衰弱的干预研究

认知衰弱是一种病理性大脑衰老的表现形式,是神经退行性过程的前兆，具有一定可逆性，说明早期识别和干预可延缓甚至逆转疾病的发生发展。虽然认知衰弱的干预性研究在不断增多，但缺乏针对糖尿病这一特殊人群认知衰弱的干预性研究[69]。而且，老年糖尿病认知衰弱病人受疾病影响，使得干预措施不仅要注重躯体和认知功能的改善，还要重视对血糖的控制。应探索和制定出能满足以上条件的干预措施，为未来的研究指明了方向。

4.3 明确认知衰弱的病因和病理机制

虽然与以往研究相比，认知衰弱领域的发展已相对成熟，但其中的病因和病理机制仍未明确，阻碍了老年人糖尿病和认知衰弱之间关系的进一步研究。在未来的研究中，应注重对躯体衰弱和认知障碍之间潜在关系和机制进行探索，为今后研究的进一步开展提供理论基础。

4.4 统一评估工具和诊断标准

目前，认知衰弱的评估没有统一、规范的标准，各研究间使用不同的评估工具评估躯体衰弱和MCI，导致认知衰弱的检出率产生较大的差异性。同时，与非糖尿病老年人相比，老年糖尿病病人还受疾病方面的影响，常用的评估工具在诊断老年糖尿病病人认知衰弱的灵敏度和特异度方面还有待验证。今后的研究中，一方面需要对认知衰弱的评估工具进行标准化；另一方面，需要探索或研制出适合老年糖尿病病人认知衰弱的评估工具。

5 小结

国内外老年糖尿病病人认知衰弱检出率为0.9%～45.2%，年龄、性别、文化程度、睡眠时长、抑郁、营养状况、糖尿病病程、多病共存、糖化血红蛋白、运动锻炼、社会支持度、个人月收入是老年糖尿病病人认知衰弱的影响因素。增加对养老机构老年糖尿病病人认知衰弱的筛查，尽早识别老年糖尿病认知衰弱的危险因素，探索针对老年糖尿病病人认知衰弱的干预措施，对延缓或阻止病情发生发展，改善老年糖尿病病人生活质量，降低痴呆、失能、跌倒等不良健康结局的发生具有重要意义。