置信职业行为在高级实践护士培养中的应用进展

为了应对医生人力短缺、优质护理需求增加、医疗成本上升并改善护士职业前景，世界上许多国家和地区通过培养高级实践护士（APN）[1]，以缓解医疗资源紧张，提高护理质量，降低医疗成本，拓宽护士执业范畴，研究已经证明了高级实践护士角色的有效性[2-3]。因此，借鉴国际先进的高级实践护士培养经验，发展中国特色的高级实践护士十分必要。目前我国研究人员对高级实践护士有一定研究，但应培养什么样的高级实践护士以及怎样培养高级实践护士，是我国引入和培养高级实践护士的关键和瓶颈问题。其中高级实践护士的核心胜任力是高级实践护士培养的重要环节和高级实践护士实践的坚实基础，多数国家依据高级实践护士的胜任力构建其培养方案[4-5]；但胜任力又是抽象、模糊的概念，在培养教育中难以进行可靠、有效的持续评价[6]。因此，教育研究者致力于开发客观的胜任力评价工具，以便于前后对比和连续测量[7]。置信职业行为（entrustable professional activities）的出现为高级实践护士的培养指明了培养目标和工作任务，解决了胜任力落地之困[8]。因此，本研究总结并对比国内外针对高级实践护士构建的置信职业行为框架，以期为我国未来高级实践护士的培养提供新思路。

1 置信职业行为的定义

置信职业行为是基于临床情境集合多项胜任力的整体评估框架，将广泛复杂的胜任力转化为可观察、可衡量的工作任务，并明确培养过程中不同阶段的预期能力水平，具备可操作、可执行、可评估的特点[9]，最初用于住院医生的毕业后教育，随后应用于院校教育和继续教育，用于评估学员是否具备足够的胜任力安全、独立地执行临床任务。国际通用置信职业行为框架包括置信职业行为、胜任力、置信级别和里程碑4 个要素。置信职业行为是临床工作中的专业任务和职责；胜任力是知识、技能、态度、经验的集合体；置信级别是学员胜任力的被信任程度，教师根据学生需要多少监督来决定学员的胜任力水平；里程碑是不同阶段的预期置信级别，描述整个过程中必须实现的递进式阶段性目标[10]。置信职业行为是教育者或者上级通过观察学员日常的临床行为判定所能给予他们的信任程度，从而决定在临床实践中“放手”的程度，赋予学员不同程度的责任和工作权限。与传统的以时间为导向的教育模式不同，置信职业行为弥合了胜任力和临床实践之间的差距，并确保所有学习者达到安全有效实践的最低标准，旨在将胜任力与临床实践联系起来，用于课程开发和教学评估[11]。

2 置信职业行为与胜任力的关系

置信职业行为代表临床工作中的专业实践单位，一系列任务的排列组合显示了一个职业在操作上的工作描述，展现了客观的任务列表，列出学员可能在1 d、1 周或任何时间内需要完成的工作任务[12]。而胜任力描述的是人的特质，是完成工作必须具备的知识、技能和态度，从而在既定的角色和环境中提供安全和合乎标准的服务，将胜任力综合应用到病人身上的同时即产生了专业的工作[12]。胜任力是个人扮演角色的特质，而置信职业行为是要完成的专业工作的描述和特征，二者不可混淆。置信职业行为作为一种胜任力评价工具，可以建立临床“关键”行为和胜任力之间的关系，把原本抽象、模糊的胜任力概念具体化为工作场所中的岗位工作任务，以置信职业行为的完成度和受监督程度来评价胜任力水平，是胜任力有效的补充和外延[7]。置信职业行为不能替代胜任力，但可以协助胜任力转化到可观察、可评价的临床实践活动中[13]。

3 置信职业行为在高级实践护士培养中的开发与应用

2015 年，美国护理学院协会在关于高级实践领域临床教育的白皮书中推荐使用置信职业行为，认为置信职业行为可以帮助护理教育者标准化评价高级实践护士的核心胜任力[14]。置信职业行为在国外高级实践护士中的应用已被广泛接受和认可，但总体应用仍不多[15-16]。因此，本研究拟总结置信职业行为在高级实践护士中的开发和实施情况，为我国未来高级实践护士的培养提供参考。

新加坡国立大学的Zhou 等[17]采用Olle Ten Cate教授提出的置信职业行为开发4 阶段方法：组建团队、开发概念框架、识别和审查核心置信职业行为、对核心置信职业行为进行试点测试，为高级实践护士的研究生教育阶段开发了一套核心置信职业行为框架，该框架包括9 项核心置信职业行为，并将9 项置信职业行为与4 个胜任力指标[18]相互映射形成一个二维矩阵；监督者根据高级实践护士专业任务的完成度和受监督程度对其进行1～5 级的评级，这为明确在何种临床情境下高级实践护士实习生具备何种核心能力，临床教师对其给予何种信任程度后才能将任务委托给学生提供了基准和标杆。随后研究者对置信职业行为开发人员、高级实践护士导师及实习生进行了试点测试和调查，验证了5 项核心置信职业行为的适用性、可接受性和可行性，以促进病人安全和提供高质量的护理服务。Chiang 等[19]组建了一个由2 名学术教育工作者、7 名注册护士领导者和3 名临床讲师组成的工作小组，采用参与式设计方法为急诊护理注册护士制定了一个专业型置信职业行为框架，该框架包括4 个嵌套的置信职业行为条目：评估和管理病人、执行护理程序、与团队人员沟通咨询、护理转运与交接，包含21 项置信职业行为子条目，将25 项置信职业行为与8 个胜任力指标[20]相互映射，显示完成一项临床任务需要具备哪些胜任力，并采用1～5 级的置信级别来衡量任务的独立完成度和信任程度，随后将其在8 名新手护士和18 名临床导师中进行了为期20 个月试点测试和评估，验证了该框架的可行性和有效性，并将其纳入所在机构日后的注册护士评估过程中。Moore 等[21]从美国医学 院 协会（Association of American Medical Colleges，AAMC）[22]为住院医师培训制定的13 项置信职业行为条目中提取了与注册护士培养相关的6 项关键置信职业行为，并将其分别与7 项注册护士核心能力[23]和5 项高级实践注册护士博士级能力[24]相互映射，为注册护士的临床胜任力评估提供了一个潜在的置信职业行为框架，随后7 名注册护士教师设计了8 个临床场景评估8 名家庭执业护士（family nurse practitioner，FNP）学生的临床表现，教师直接观察并对模拟病人的学生临床表现进行同步评分，结果表明基于置信职业行为的评分规则有潜力作为一种基于胜任力的方法来评估注册护士学生的临床表现。Surjadi 等[25]描述了在加州大学旧金山分校护理学院为成人老年学初级保健执业护士（adult gerontology primary care nurse practitioner，AGPCNP）开发和实施的置信职业行为评估工具和临床评估过程，并以此指导课程改革。该项目对AGPCNP能力[26]、注册护士核心能力[23]以及跨专业协作实践的核心能力进行了分析，评估AGPCNP 课程设置的内容差距，并据此在课程中添加了老年医学内容和跨专业的学习经验。在临床评估过程中，研究者制订了与AGPCNP 项目临床实践独立性相关的置信职业行为评估工具，该工具包括6 项关键置信职业行为，指导临床教师、学院导师和学生进行定量评估，在每项任务中，都有与特定能力相关的里程碑，从而形成了学生实践和发展的连续统一体。Rugen 等[27]为退伍军人初级保健跨专业执业护士住院项目开发了基于胜任力的置信职业行为评估工具，以评估注册护士在为期12 个月的项目中熟练掌握7 个核心领域的初级保健能力时伴随的知识、技能和行为的变化，以此衡量项目的有效性，制定标准化评估流程，通过对美国官方组织发布的注册护士教育标准和核心能力的审查，总结了7 个核心胜任力领域，并根据每个胜任力领域建立具体工作任务和课程示例。

上述研究均证实了置信职业行为在高级实践护士培养中的有效性和可行性，置信职业行为以学习者为中心，可识别出学员相关知识的欠缺和表现不佳的操作，便于记录学员的发展轨迹并引导其自我反思和改进，调整自身的学习步调，提供学习蓝图。递进式的里程碑为学生胜任力的逐步提高提供了阶段性目标，有助于观察学生在临床项目中的进展和不足，帮助临床教师、导师和学习者完成准确的和适合发展的临床行为评估，并为每个学生量身定制临床学习计划，有效提升学生的临床护理能力和教师教学水平。未来建议将置信职业行为标准化，并对教师和学生进行全面、个性化的置信职业行为培训，系统地帮助教师和学生识别课程知识与临床实践的差距。根据评估结果，明确项目需要改进的领域并制定相应课程，由此形成胜任力领域、课程体系和置信职业行为框架三者一脉相承的设想，以胜任力为基础，明确课程框架和工作任务；以置信职业行为框架为补充，完善课程设置和胜任力需求。尽管利益相关者对置信职业行为的使用普遍持积极态度，但仍需更多定量和定性相结合的研究来检验置信职业行为评估工具的心理测量特性，并持续评估其在高级实践护士教育中的有效性。呼吁进一步开发在线评估平台对反馈方法进行持续改进，有利于教师了解学生学习进度和能力进展，以实现高级实践护士胜任力水平的监督。

4 国内外高级实践护士置信职业行为框架的比较与分析

4.1 国内外高级实践护士置信职业行为框架基本情况比较（见表1）

表1 国内外高级实践护士置信职业行为框架基本情况比较

4.1.1 胜任力指标

4 项置信职业行为的二级指标是相关核心胜任力，其胜任力领域均采用或凝练本国官方组织发布的高级实践护士角色核心能力，各国高级实践护士的工作任务和临床环境不同，决定了各国胜任力要求也会有所差异，因此，不论是胜任力指标的选择还是置信职业行为框架的构建都不能脱离实际。齐殿君[28]建议在构建胜任力模型基础上，明确医学人才培养目标，再以胜任力模型为依托开发置信职业行为框架，将胜任力分散为不同维度的行为指标，整合在不同的置信职业行为中，构建基于置信职业行为的胜任力指标矩阵，用于胜任力的评价和检验。

4.1.2 适用角色

Zhou 等[17]构建了一个通用核心高级实践护士置信职业行为框架，有利于统一高级实践护士的工作任务和胜任力标准。其余4 项研究针对特定的高级实践护士角色建立了专业型置信职业行为框架，专家建议未来可先为高级实践护士建立一套通用核心置信职业行为框架，再依据各专科方向的专业特点和临床需求分别制定专业型置信职业行为框架，二者结合具有一定的普适性和灵活性，以提高高级实践护士培养和评价效率[29]。

4.1.3 置信职业行为指标数量

5 项置信职业行为的指标数量波动在6～37 个，有研究指出，置信职业行为的数量应在20～30 个[30]，如果过于烦冗和详细，可能会丧失整体评价的初衷和价值[31]。

4.1.4 置信职业行为置信级别

5 项置信职业行为的置信级别分级为3～6 级，最常见的是5 个递减监督级别，1 级代表仅观察，2 级代表学生必须在充分的直接监督和持续指导下进行活动，3级代表学生在间接监督和部分指导下完成任务，4 级代表学生在完全信任的程度上无监督地独立完成任务，5 级代表学生可以监督他人实践[10]。置信级别可包含教师的置信层级、学习者的临床表现、胜任力的分级、里程碑的节点4 部分内容，随着教师监督的减少，学习者的工作任务完成度越高，胜任力不断提升[28]。

4.2 国内外高级实践护士置信职业行为指标的比较

目前国内外高级实践护士培养相关的置信职业行为指标既有相同点，也有不同点。通用型核心置信职业行为指标设计更倾向于日常临床护理工作流程，而高级实践护士专科方向置信职业行为指标设计的出发点更倾向于高级实践护士特定角色的具体工作内容，通用型置信职业行为条目虽然较好地概括了高级实践护士的共性工作内容，但没有体现出不同专科方向的专业特点。Chiang 等[19]制定的置信职业行为条目采用嵌套的方式，更加全面和具体，值得借鉴。由于我国目前对高级实践护士的构成存在概念混淆的现象，尚未对高级实践护士角色有统一的定义和区分，因此，现阶段对我国高级实践护士置信职业行为框架的构建应先开发高级实践护士的核心置信职业行为框架，用于多个专科方向的高级实践护士综合培训，为高级实践护士的培养和教育提供范例。高级实践护士部分置信职业行为指标比较见表2。

表2 高级实践护士置信职业行为指标比较

5 启示

置信职业行为既是置信评价的结果，也是对胜任力的最佳注解[31]。置信职业行为作为高级实践护士培养的重要评估工具，具有直观性、综合性的特点，可在高级实践护士的教育中提供阶段性和总结性培养目标，将胜任力和置信职业行为贯穿到包括课程体系、临床实践、教学设计和考核评价的培养过程中，使培养方案具象化，以期培养出具有知识拓展力、实践创新力和职业领导力的高级实践护士，推动我国医疗卫生事业的改革和创新。

5.1 置信职业行为可作为高级实践护士课程体系的开发基础

2014 年5 月，一个由多个学科的20 名专家代表组成的智囊团呼吁将置信职业行为纳入注册护士课程中[32]。Keating 等[33]开发了培养可信赖注册护士的5 步路径，形成培养目标、胜任力、实践模拟、课程体系、置信职业行为框架五者一脉相承的设想，胜任力指明培养目标，实践模拟强调培养方式，课程体系提供培养内容，置信职业行为框架提供评价手段，以置信职业行为为主线，前后呼应，互为补充。置信职业行为框架中递进式里程碑的设置，符合学生的认知发展规律和“螺旋课程”的价值[34]，按照岗位任务的难易程度、所需技能水平的高低开发出由浅入深、由易到难的“螺旋式”的系列课程体系[35]，将知识、技能和态度按照不同层次、不同难度逐步呈现，循序渐进加深学生理解，直至实现最终目标。置信职业行为为高级实践护士的课程改革提供了一个新思路[10]，未来要探索与高级实践护士胜任力相匹配的标准置信职业行为框架，并将置信职业行为纳入高级实践护士课程，应用到高级实践护士的课程体系建设中，为高级实践护士指明学习方向，改善高级实践护士的学习体验[36]。

5.2 置信职业行为可作为高级实践护士临床实践的评估方法

置信职业行为在学校教育和临床实践之间搭建了桥梁，提供了全面客观的胜任力评价指标，将抽象的胜任力转化为临床实践的任务，弥合了胜任力与实际结果之间的差距[37]。有学者建议，高等护理教育应调整实践安排，实现早接触、持续接触临床，以克服理论知识和临床实践的脱节[38]。这与置信职业行为的理念十分契合，通过临床教员对高级实践护士实践中的“关键”行为评价，还原出学生的胜任力水平，将基于学习时间的考核衡量标准转变为在临床环境中直接观察知识、技能和态度来评估学生的临床熟练程度，以此改进高级实践护士的实践模式，完成真实世界中对高级实践护士临床胜任力的评估[39]。Anthamatten 等[29]把置信职业行为引入注册护士教育中，将置信职业行为与注册护士工作任务中的健康评估、药物治疗和实践模拟相对接，为如何应用置信职业行为提供了一个教育模板。Bargagliotti 等[40]为FNP 实践开发了一个监督量表，分别记录其在完成每个置信职业行为时在知识、模拟实践、监督实践和独立实践过程中的成长轨迹。

5.3 置信职业行为可作为高级实践护士教学创新中的重要推手

将置信职业行为纳入教学改革中，以胜任力为导向并基于临床情境进行教学设计和评估，例如在高级实践护士的教学中引入专科情境的案例教学法，促进学生成长的同时，也可以提升教师教学能力、促进教师专业发展，为教师的培养考核奠定基础[35]。Kleijer等[16]通过定性访谈揭示了置信职业行为不仅是教师对学生胜任力的客观观察，还伴随着教师对学生期望的主观性，符合能力、诚信、可靠性、能动性和谦逊的重要因素，使学生在被要求承担临床责任时能够获得信任。教师也认识到自己在委托决策中的作用，通过不同的信息来源评价学生，使评估更加透明，便于教师进行教学、监督和反馈。教师可以在评估高级实践护士的启发下重新更新教学理念、设计教学方案、创新教学课程、优化教学内容、改进教学方法，在教学设计、过程反馈、能力强化、效果评价等方面促进学生和教师共同成长[41]。

5.4 置信职业行为可作为高级实践护士考核评价中的有效策略

以往都是基于完成一定数量的临床小时数和技能评分表来评价学生的操作技能，但固定的时间训练和多项简单任务的组合不能保证学生在临床环境下具备完成护理工作的胜任力，且不同的机构或组织评分标准不统一，难以比较[15]。未来对高级实践护士的考核评价可将知识、技能和态度融入临床行为中，通过相应临床情景的设置来考察高级实践护士的胜任力水平，教师通过高级实践护士的实际操作给出相应置信级别，让其了解自己对该项任务的掌握程度，及时进行自我评价和反思，并加以改进，通过双向反馈深入交流，促进理论知识的转化应用和胜任力的全面提升，实现从仅具备理论知识的初学者，成长为能够在无监督的情况下胜任工作任务的专家[41]。这种评价途径是灵活且多样的，例如客观结构化临床考核、360°评价、操作技能直接观察评估、电子档案等。有专家建议使用电子档案作为数字支持的例证，详细描述学习者向无监督实践发展的数字形式，为后续的高级实践护士导师提供委托决策的细节，以加强和跟踪置信职业行为评估管理的进展[39]。

6 小结

胜任力对高级实践护士的角色培养和执业资格衔接具有重要指导意义，置信职业行为作为一种有效的胜任力评估工具，提供了一种将胜任力转化为实践的机制，将胜任力评估与临床责任联系起来，指明了病人安全照护、学生全面成长和教师专业精进的协同发展路径，这为我国未来高级实践护士的培养开拓了新策略[41]。建议开发高级实践护士的胜任力指标并建立置信职业行为的国家标准，并基于置信职业行为明确我国高级实践护士的角色资质和具体培养方案，统一规范高级实践护士的培养质量[15,32]。目前，置信职业行为的相关研究多集中在探讨置信职业行为的有效性和可行性方面，缺乏大规模、长期的框架开发和实践应用，未来仍需更多定性和定量研究验证和反馈，以便更加清晰、准确地评价胜任力[17]。