一例重症急性胰腺炎并发重型Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症患者的感染防控

李艳丽 王硕 王欣然

(首都医科大学宣武医院 1.普外ICU 2.普外科,北京 100053)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),具有进展快、疾病严重程度高、并发症多等特点,伴有持续的器官功能障碍,病死率高[1-3]。疾病进展期患者多数会发生严重感染,数据表明感染是SAP患者预后的独立危险因素[4]。因此,抗感染治疗是SAP患者的重要治疗措施之一。由于多种类、大剂量抗感染药物的持续应用,导致药物相关性问题出现。Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnson syndrome,SJS)/中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necrolysis,TEN;以下简称SJS/TEN)是一种严重的皮肤-黏膜反应,绝大多数由药物引起,以水疱及泛发性表皮松解为特征,可伴有多系统受累[5]。SJS/TEN较少见,每年报告发病率最高为7/100万[6]。在病情严重的急性期,SJS/TEN 会伴发一系列系统症状,包括感染、多器官功能衰竭综合征等,具有较高的死亡率,其中 SJS 为 4.8%,SJS/TEN 为 19.4%,TEN为14.8%[5]。SAP和SJS/TEN均为严重程度较高的疾病,均可能发生多器官功能衰竭,危及患者生命。而感染是SAP后期造成死亡的重要原因[7],依靠药物和外科干预控制感染对缓解症状和改善预后有着重要意义,大口径宽通道的引流为感染控制增加了难度[8],因SJS/TEN的皮肤黏膜破损为感染的控制带来了巨大挑战。现将我科收治的1例SAP后并发重型SJS/TEN病例进行报告。

1 临床资料

1.1病例资料患者男性,29岁,主因“上腹痛伴发热”于2021年3月12日急诊以“急性重症胰腺炎”收入我科ICU病区。患者存在高热、低蛋白、多器官功能衰竭,经过2个月的胰腺炎抗感染、液体复苏、机械通气、连续性肾脏替代治疗后,进展为感染性胰腺坏死阶段,依照指南推荐[9]分别于4月6日、4月15日、4月28日、5月8日共行4次胰腺坏死组织清除术,并放置6根引流管。该患者疾病进展过程中,出现了急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),予机械通气,按需吸痰,改善呼吸功能及氧合状态。患者肌酐升高、无尿、急性肾功能不全,予以连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)清除炎症介质和机体代谢废物,滤除体内多余液体,经过治疗,患者血肌酐呈现出下降趋势,尿量、肾功能恢复正常。患者从入院起间断发热,先后予患者物理降温、应用退热药、使用冰毯等降温治疗措施,密切关注体温变化,寒战时及时留取血培养,临床药师为医生提供抗菌药物推荐。在患者住院期间,共使用抗菌药物11种,其中最大剂量使用时4种抗菌药物联合应用。在反复更换抗菌药物后,患者出现严重的SJS/TEN,依据该病专家共识[5]的分类以及烧伤面积九分法计算,经计算该患者表皮松解面积约为31%,该患者表皮松解面积已超过体表面积的30%,属于重型TEN。

1.2SJS/TEN综合症治疗情况及转归2021年4月10日,患者出现头面部和躯干部红斑,考虑为过敏反应,服用氯雷他定、西替利嗪,未见明显缓解,头面部仍潮红,躯干部及四肢可见片状红斑,融合成片,压之褪色,右臂出现大片紫红色斑片,皮肤科会诊考虑：过敏性皮炎(药物引起可能性大),予以停用万古霉素,又予以西替利嗪口服抗过敏后,头面部潮红较前缓解,但躯干部及四肢可见紫红色斑片较前增多,融合成片,患者四肢远端(手,足)末稍肿胀,紫绀,皮温凉;右手局部水疱,全身多大面积紫红色斑片及皮肤破溃(左腋下),左侧大腿外侧、臀部、右侧小腿、左侧腹股沟等。2021年5月12日,再次由皮肤科会诊后诊断为TEN。2021年5月13日,患者四肢远端(手,足)末稍肿胀及紫绀加重,肢端皮温凉;全身多处大面积瘀紫皮肤表层剥脱,暴露出深红色糜烂面,有渗出;四肢肢端出现大面积水疱,部分水疱破裂,有大量渗液;全身多处瘀紫及皮肤破溃(左腋下、左大腿外侧、臀部、右小腿、左腹股沟等),医生给予患者全身破溃处换药,短波红外线烤灯治疗,抗菌药物涂抹,凡士林纱布覆盖以保护皮肤。2021年5月27日,患者全身皮肤感染情况好转,部分创面逐渐干燥结痂,继续予以短波红外线烤灯照射,予破溃皮肤换药,保持创面清洁干燥,所有破溃处康复新液外敷,未破溃处给予复方多粘菌素涂抹。经过精心的治疗与护理,患者破溃已结痂并脱落,水疱已吸收融合,全身脱屑较前好转。经过2个多月治疗,患者痊愈出院。

2 护理

2.1透过表象识别感染源SAP发生感染性胰腺坏死患者会出现发热;TEN患者皮肤受损,极易发生感染,同样会出现发热;加之患者接受一系列有创操作,留置多根管路,使感染风险大大增加,发热是常见的表象。本例患者就反复间断发热,但是不同原因导致的感染处理措施是不尽相同的,感染性胰腺坏死重在手术治疗以及引流管护理;TEN患者皮肤受损感染,关键在于做好创面的护理;而气管插管、中心静脉导管、导尿管的感染需要及时拔除或更换导管,并且采用集束化的护理措施。因此患者出现发热这个症状时,甄别可疑因素,有效识别感染源至关重要。本例患者4月25日出现高热,护士发现患者出现腹痛、腹胀等症状较前加重,《疼痛程度数字评估量表》评分由3分增加到6分,腹内压由12 mmHg增加到16 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),引流液为脓性,量较前减少,随后遵医嘱行引流液微生物培养,结果阳性,行腹部增强CT显示胰周积液,判断为胰腺周围坏死组织感染,即在4月28日行腹腔镜下胰腺坏死组织清除术,并更换抗菌药物,患者次日体温逐渐下降至正常。5月14日患者再次出现间断发热,本次护士通过观察未发现患者有腹部症状的变化,引流颜色性质量均没有发生变化,提示引流有效,同时排查各种管路未发现感染迹象,但近期发现患者背部皮肤破损创面红肿、渗出较多,提示医生留取创面细菌培养结果阳性,考虑本次发热为创面感染导致,针对培养菌应用抗菌药,应用激素治疗,加强创面护理,换药频次由3次/d增加到5次/d,局部应用康复新液涂抹,碘伏抑菌消炎,并使用短波红外线烤灯实施局部理疗,四天后体温恢复正常。护士及时发现导致发热的感染源,有针对性的采取措施才能更好的达到治疗效果。

2.2采取针对性措施控制感染源

2.2.1感染性胰腺坏死术后引流管护理至关重要 本病例行4次胰腺坏死组织清创术,每次术后均留置5～11根的粗细不等、方向多样化的引流管,应用了我中心已形成的胰腺坏死组织感染阶梯微创手术引流管护理方案[10]及感染性胰腺坏死清创引流术后脓腔护理方法[8]。通过持续低负压的吸引方式、配合体位引流提升引流效果、单次小剂量冲洗清除坏死组织造成的堵管、有针对性地固定方案确保管路稳定来落实引流管的护理方案。但是在实施的过程中,由于本例患者皮肤破损面积达到31%,不便于固定,引流管的固定再细化再次成为难点。我们在引流管周围找到小面积完整的皮肤进行引流管联合固定,若完整皮肤无法连成片,笔者团队采用敷料裁剪,以增加完整皮肤的粘贴附着面积,并应用“蝶扣固定法”,即在完整皮肤处粘贴水胶体敷料,中间剪开2个孔,取一条有弹性的寸带穿于2孔中间,用寸带系在管路上,若需要固定多根管路,就剪开多个小孔,每个小孔均穿过一条弹性寸带,每根引流管系一根寸带。做到联合固定,这样既保护皮肤,减少敷料更换对皮肤的刺激;又牢固固定引流管,最终无管路滑脱的发生。

2.2.2实施分阶段的皮肤护理策略 大多数患有SJS/TEN的患者可伴有不同程度的皮肤损伤,由于失去物理屏障,患者易受细菌和真菌感染,败血症是导致其死亡最常见的原因,因此,SJS/TEN 患者的皮肤护理十分重要[11]。但患者皮肤损伤是递进的过程,最初阶段起于躯干上部及四肢近端,随后逐渐蔓延至颈部、躯干下部、腰背部、以及四肢远端。造成了在同一阶段,患者存在不同的皮肤损伤表现,我们将根据本例患者皮肤损伤进展的不同阶段,采取了分阶段的皮肤护理策略。

2.2.2.1皮损初期：紫红色斑片、水疱期 初期以紫红色斑片为主要表现时,患者四肢大疱表皮松动未脱落处保留疱皮,以起到生物敷料的作用;对于已经脱落、坏死并且成堆贴附在创面上的表皮,容易移除的直接移除,不容易移除的使用灭菌剪刀剪掉,避免强行撕脱等动作[12]。水疱隆起处,进行皮肤消毒后使用注射器在低位将水疱内液体抽出,松懈的表皮保持覆盖状态不撕脱,减少液体丢失,同时防止皮损面积增大而造成新的感染。从颜色上水疱成紫红色,易与压力性损伤Ⅱ期混淆。该患者出现水疱的位置重点在手背、足背、前胸等,无受压部位水疱,因此排除压力性损伤的可能。但在护理水疱的同时注意其他受压部位皮肤的保护。

2.2.2.2皮损中期：皮肤剥脱糜烂期 随着疾病的进展,部分水疱过渡到皮肤剥脱糜烂阶段,糜烂溃疡创面在无菌操作下清除坏死组织,糜烂破溃创面处给予短波红外线烤灯照射治疗,可穿透组织3～8 cm[13],以保持创面干燥,减少伤口渗出。利用红外线热作用,引起照射部位组织的温度显著升高、血管扩张、血流加速,可有效改善局部组织血液循环,提高组织细胞的营养代谢,从而促进局部代谢和渗出物的吸收,具有消炎镇痛等作用。每日烤灯1次,每次烤灯时间为30 min,烤灯照射时注意照射时间的控制、照射位置的温度,确保治疗安全,无烫伤发生,照射后局部涂抹抗菌药物,凡士林纱布覆盖破溃皮肤。本例患者皮肤大面积溃烂,加之全身感染重、营养差等情况,保暖成为难点。护士为其翻身后,应用烧伤支架驾于病床上,确保外涂药物及凡士林纱布外敷效果,保护患者皮肤创面和涂抹的药物不被被褥等物品摩擦、污染。同期,攻下治疗是SAP患者的胃肠功能障碍治疗不可或缺的治疗手段,但导致排便次数增多及大便性状改变,都极易引起失禁相关性皮炎的发生[14]。患者背部、骶尾肛周皮肤相继出现表皮剥脱现象,易与失禁性皮炎混淆。在出现皮肤剥脱后,查看该日期前后未出现排便次数增多情况,其余皮肤无潮湿相关因素,因此排除失禁相关性皮炎的可能。

2.2.2.3皮损后期：皮肤结痂、皮屑脱落期 随着前期的水疱逐渐过渡到皮屑脱落,在此阶段,及时予以浸泡过含氯消毒剂的小毛巾清扫皮屑,如脱落过多,及时更换床单位,避免因清扫而导致的碎屑飞扬散落。皮屑部分脱落时不使用外力撕脱,保护其余皮肤,脱落后完整的皮肤涂抹润肤霜润滑。已形成结痂的保护结痂的完整,避免外力破坏或掀起,如有掀起的结痂则用无菌剪刀将掀起的部分剪掉,不可强行撕脱防止加重皮肤损伤。

2.3集束化护理措施切断感染途径

2.3.1隔离措施 本例患者全身皮肤大面积破溃、剥脱导致皮肤失去了屏障功能极易发生感染[15]。保护性隔离措施能够较为有效的降低感染风险[11]。明确该患者的感染风险后,即刻将患者安置在独立病房内,10万级ICU新风过滤装置;实施保护性隔离;专人专管;所有医护人员进入该患者治疗区域,穿隔离衣、戴帽子、戴口罩;隔离衣每24 h更换1次,如有污染则立即更换;严格把控洗手时机;每天应用500 mg/L的含氯消毒液擦拭该病房内的听诊器、治疗车、仪器等各种用物,每天擦拭4次, 防止发生院内感染。另外由于该患者在发生TEN前已存在肺炎克雷伯菌感染,在保护该患者的同时,也保护ICU其余患者不被此患者感染。严格执行床旁接触传播隔离措施,定期做ICU和该患者隔离间的环境卫生监测,确保ICU整体环境卫生安全。

2.3.2院感防控 近年来,多重耐药菌(multidrug-resistant bacteria,MDRB)感染在SAP患者中可高达53.42%[7],因此院感防控更是重中之重。另外在重症监护病房,导管相关血流感染、导尿管相关性尿路感染和呼吸机相关性肺炎被统称为“三管”,其感染是ICU院感管理的一大难点。有研究[16]证实,皮肤上的细菌是导致“三管”感染的重要因素。因此本病例除做好局部创面的护理以外还做了以下防控。

2.3.2.1从局部控制切断传播途径 SAP患者病情危重, 多伴自身免疫缺陷, 接受侵入性操作、使用抗菌药物均较多, 容易发生多重耐药菌(Multi-Drug resistant Organism,MDRO)感染[17]。采用2%葡萄糖酸氯己定擦浴可减少ICU患者MDRO感染的发生率[18],还可以减少皮肤革兰阴性菌定植,降低呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)、导管相关性血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)、导尿管相关尿路感染(catheter-associated urinary tract infections,CAUTI) 及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌感染[19]。护士每天应用氯己定湿巾为患者擦浴无破溃皮肤,达到消毒皮肤的目的。患者至出院,无新的MDRO发生。重症急性胰腺炎目前多通过手术方式及时清除坏死胰腺组织降低患者坏死组织感染风险[20]。但清创手术切口多为开放式,伤口渗出多,坏死组织较多较稠厚易出现堵管,也会导致渗液从伤口渗出而刺激皮肤[10]。因此,需要保持引流管通畅,若发生堵塞及时通管;对于伤口周围渗液,及时给予换药,操作过程中医生严格遵循无菌原则。

2.3.3.2从全身整体保护切断传播途径 TEN/SJS的患者发病前期可能出现发热及类似上呼吸道感染的症状[5],15%～20%的SAP患者存在胰腺或胰周组织坏死,其中约1/3的患者发生感染,成为感染性胰腺坏死[21],患者可能出现突发性高热或持续发热不退。本例患者间断发热,予降温措施后,应用烧伤支架将被子支撑,进行保暖措施,更减少对皮损部位的摩擦;在保暖的前提下充分暴露皮损部位,以利于皮损处干燥;及时更换潮湿床单、被套,保持床单位清洁干燥;予患者按时翻身,避免创面长时间受压;翻身时避免拖、拉、拽等动作,减少皮肤牵拉。

2.4不同层面提高机体免疫力

2.4.1肠内、肠外营养支持 有学者[22]指出,急性胰腺炎需要多学科团队成员共同合作,应用系统的营养支持治疗,以改善患者的营养状况,降低感染等并发症。大面积表皮松解也会导致白蛋白和其他蛋白质的丢失[5],SAP由于疾病本身也会导致大量蛋白质丢失,因此早期实施营养支持也至关重要,以保证代谢平衡,减少蛋白流失并促进伤口愈合。期间严格按照营养风险筛查2002(nutritional risk screening,NRS-2002)工具进行营养风险筛查,必要时请营养科会诊,共同确定肠内肠外营养配方。在患者因胰腺炎入院后第2天已开始应用肠内营养支持,以滋养型喂养方式使用短肽类营养制剂喂养,但因患者肠粘膜水肿情况依旧存在,肠内营养制剂种类和剂量短期内未做进一步调整。中后期逐渐增加喂养量,患者偶有腹胀,无明显喂养不耐受表现。胰腺炎肠内营养的作用在于保持肠黏膜屏障,营养的供给主要依托于肠外营养,我们严格按照肠外营养配制要求执行,充足的能量供给、稳定的血糖控制、适时的蛋白补充以达到营养需求。

在患者大面积皮肤剥脱阶段,维持肠外营养的锁骨下静脉导管固定成了难点,因患者锁骨下静脉穿刺点周围有散在水疱及皮肤剥脱,一方面避免因皮肤碎屑造成的CRBSI的感染,另一方面确保管路固定,防止非计划拔管。笔者团队准备无菌水胶体敷料中间剪裁3 cm×3 cm的方形孔洞,用以暴露穿刺点,皮肤消毒后在相对完整的皮肤表面喷洒皮肤保护剂,形成一层保护膜,在保护膜上粘贴水胶体敷料,保持穿刺点暴露,穿刺点上覆盖一层薄膜敷料,更换敷料时仅揭除薄膜敷料即可,既增加了敷料粘贴的牢固性,又避免了反复揭除敷料导致更严重的皮肤损伤。最终以确保患者的肠内外营养安全有效实施。

2.4.2渐进式运动实施早期康复 我科既往研究[23]证实胰腺手术术后进行早期渐进式抗阻运动,可以有效促进胰腺手术患者术后胃肠功能恢复,且具有一定的安全性。患者疾病前期因反复感染发热,存在器官功能障碍,血流动力学不稳定,处于长期卧床状态。在患者血流动力学相对稳定,且无运动禁忌的前提下,在运动初期由康复训练师为患者提供科学的、渐进的被动运动。因病情因素,患者被动运动持续时间长达50+d,待患者血流动力学稳定后,尝试为患者提供抗阻运动,协助患者使用拉力器分阶段进行上肢、下肢的肌力训练,将拉力器围绕于患者床头,双上肢拉住拉力器两端,做伸直/屈曲的抗阻力运动;将拉力器一端固定于床位,另一端固定于脚踝,向下做伸展运动。起始阶段患者耐力差、依从性差,需反复沟通劝说并与患者共同训练,患者才逐渐能接受抗阻运动,随着患者依从性的改善,且依据患者的耐受性,逐渐调整训练时长和拉力强度。患者可轻松完成后协助双足下垂坐于床旁,直至患者可顺利下地。

2.5心理护理SJS/TEN起病急,进展快,病情严重,患者皮肤变化较大,皮肤破溃康复后,易发生皮肤色素沉着,使患者容颜容貌发生巨大改变。同时,每次换药过程中患者痛苦难忍,另外由于仪器运转产生的噪音以及ICU禁止探视,患者难与外界产生联系,睡眠受到干扰,因此患者出现焦虑、烦躁、情绪低落等表现,拒绝配合医护人员的治疗。应用便携式收音机放一些轻音乐安抚患者不良情绪,鼓励患者多进行交流,倾听患者内心的感受,病情允许情况下使用视频探视,家属可安抚患者情绪,给予更多的心理支持,使患者树立战胜疾病的信心。为了减轻患者痛苦,每次换药前,给予盐酸哌替啶镇痛,降低痛苦感受。合理的镇痛措施降低了重症患者的疾病应激, 减少了机体代谢和氧耗, 保护了脏器功能[24]。

3 体会

SAP并发重型SJS/TEN的感染极其危险,双重高病死率的叠加为疾病的治疗和护理增加了难度。本例患者引流管不便于固定,且存在大面积皮肤剥脱情况,故引流管的固定再细化及维持肠外营养的锁骨下静脉导管的固定成为了难点。其护理重点为(1)识别并控制感染源：识别感染源后,予患者针对性抗感染治疗,针对患者特点,引流管固定应用了“蝶扣固定法”。针对该患者皮肤损伤在同一时段的不同表现,采取了分阶段的护理策略,最终患者全身皮损结痂愈合。(2)切断传播途径：予患者保护性隔离及接触传播隔离措施,每日采用2%葡萄糖酸氯己定擦浴患者无破溃的皮肤;采用穿刺点周围覆盖无菌水胶体敷料以解决患者锁骨下静脉导管的固定问题,避免因皮肤碎屑造成CRBSI的同时确保管路的妥善固定,并积极处理留置导管周围创面。(3)营养支持：早期予患者肠内肠外营养支持,保证代谢平衡,减少蛋白流失以促进伤口愈合。病情平稳阶段,即指导患者进行渐进式运动实施早期康复。本例患者为SAP并发重型SJS/TEN,双重严重感染、多种严重并发症,导致了极高的病死率。医护人员积极配合,采取抗感染结合综合的治疗措施,有效控制了SJS/TEN的进一步加重,全面的支持治疗帮助患者平稳度过SJS/TEN整个发病阶段,患者未发生“三管”的感染。通过积极关注患者疾病全过程的心理问题并有针对性的解决,同时对皮肤、疼痛等有效的管理,降低治疗过程中感染及并发症的发生风险,使患者顺利康复出院。