外伤后视网膜静脉阻塞合并黄斑裂孔性视网膜脱离1例

贡亦清 孟娜娜

患者男性，49 岁。左眼视物不清1月于2021年5月18日在我院眼科入院治疗。1 个月前患者头部被人打伤后出现左眼视物不清。患者外伤后至当地急诊，行头部皮肤清创缝合。患者既往有高血压史，就诊时发现有糖尿病。受伤后患者至我院眼科就诊。查体：右眼1.0，角膜透明，前房清，瞳孔正常，晶状体透明，眼底正常，眼压14.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；左眼0.02，角膜透明，前房清，瞳孔正常，晶状体透明，全视网膜火焰状出血，眼压10.2 mmHg。诊断为左眼视网膜中央静脉阻塞。视网膜广角照相示全视网膜火焰状出血；相干光层析成像术（optical coherence tomography，OCT）示：黄斑轻度水肿；1周后眼底血管荧光造影示：左眼视网膜中央静脉阻塞（图1）。

图1 左眼外伤后眼底：左眼视网膜广角照相示全视网膜火焰状出血，OCT示黄斑轻度水肿；1周后左眼底血管荧光造影

眼科门诊给予患者活血化瘀中药口服，视网膜激光光凝治疗。外伤1个月后患者左眼视物不清逐渐加重。查体：左眼指数/10 cm，前节正常，视网膜广角照相示全视网膜火焰状出血，周边光凝斑，黄斑浅脱离，黄斑裂孔，眼压9.1 mmHg。OCT：左眼黄斑裂孔（裂孔直径610 μm）伴黄斑区局限性脱离（图2）。

图2 左眼外伤后1个月眼底：左眼视网膜广角照相示全视网膜火焰状出血，黄斑裂孔，黄斑区浅脱离；OCT示黄斑裂孔（裂孔直径610 μm），黄斑区局限性脱离

患者入院后常规检查，诊断为左眼黄斑裂孔性视网膜脱离，左眼视网膜中央静脉阻塞，糖尿病，高血压。次日局麻下行左眼玻璃体切割+内界膜撕除填塞+光凝+注气术。1个月后复查：左眼0.04，角膜透明，前房清，晶状体透明，玻璃体腔残余气泡，视网膜火焰状出血伴周边光凝斑；OCT示：黄斑裂孔闭合（图3）。

图3 左眼术后1 个月眼底：左眼视网膜广角照相示玻璃体腔残余气泡，全视网膜火焰状出血，周边光凝斑；OCT示黄斑裂孔闭合

讨论视网膜静脉阻塞的病因包括：血管硬化、内皮增生；血管炎症、血栓形成；血流流变学异常；血流动力学改变；其他：口服避孕药、眼压增高和头部外伤、过度疲劳、情绪激动等 。临床一般患者会合并糖尿病和高血压等全身疾病，而外伤导致者较少见报道。患者第一次至眼科就诊时，因为发现其有高血压和糖尿病，我们认为全身病可能为其视网膜静脉阻塞的主要原因，头部外伤只是诱因。但当患者1个月后二次就诊时，发现其合并了患眼的黄斑裂孔，考虑其外伤的因素可能更大。

特发性黄斑裂孔多发于老年女性，外伤性黄斑裂孔大多为眼球钝挫伤、激光损伤等，头面部外伤引起黄斑裂孔极少报道［1］。视网膜中央静脉阻塞可以伴发黄斑水肿，很少合并黄斑裂孔的报道。有报道半侧视网膜静脉栓塞合并黄斑裂孔，分析可能为视网膜炎症所致［3］。有视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿患者注射激素后发生黄斑裂孔，分析可能为眼内注射引发玻璃体结构变化所致［4，5］；也有注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物引起黄斑裂孔报道，分析为抗VEGF药物玻璃体腔纤维收缩所致［6，7］；也有报道原先就存在不易察觉到2～3 期黄斑裂孔，经抗VEGF药物治疗后发展为4期黄斑裂孔［8］。

本例患者黄斑裂孔是视网膜中央静脉阻塞导致黄斑高度水肿所致，还是头部外伤直接导致目前尚难明确。患者有糖尿病和高血压，头部外伤后发生视网膜中央静脉阻塞，一月后发生黄斑裂孔性视网膜脱离，期间只是行视网膜周边激光光凝，没有实施手术治疗。仔细分析外伤后当时的OCT，隐约可见已有黄斑中央的裂隙（图1下图OCT），可能是头部外伤直接导致了黄斑区的损伤；视网膜中央静脉阻塞后继发黄斑水肿导致了黄斑裂孔的扩大。考虑到黄斑裂孔较大（裂孔直径610 μm）且有黄斑区的视网膜脱离，给予玻璃体手术，撕除黄斑区内界膜并裂孔填塞。术后裂孔闭合，视力提高。头部外伤后发生视网膜中央静脉阻塞并发黄斑裂孔性视网膜脱离，目前未见类似病例报道。

(收稿：2022-01-11)