球后麻醉致球壁穿刺伤1例

赵娟 周历 司艳芳

患者男性，68 岁。因“双眼渐进性视物模糊1年余”于2015年7月5 日在我院门诊就诊。检查：右眼视力0.1，左眼0.1；双眼球运动正常，结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，光反射灵敏，晶状体混浊（C2N2P3）；眼底模糊。诊断为双眼老年性白内障。7月8日球后麻醉下行右眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，手术顺利。术后第1 天，患者诉右眼前黑影飘动。检查：右眼视力0.5，右眼结膜轻度充血，角膜透明，房水清，人工晶状体居中、在位。玻璃体下方少量出血，黄斑颞侧及颞下方视网膜可见2处分别长约2.5 PD 斜形球壁裂伤，伤道周围视网膜出血，相干光层析成像术（optical coherence tomography，OCT）检查提示右眼黄斑颞侧视网膜水肿、局部裂孔形成。给予口服云南白药胶囊止血，局部点典必舒滴眼液抗炎、左氧氟沙星滴眼液预防感染。每日行OCT检查，观察球壁裂伤的变化。7月15日行眼底光凝封闭视网膜裂孔。随访5个月，患者右眼矫正视力升高至0.8，视网膜平伏。（图1，图2）

图1 白内障术后不同时间眼底像。A，B示术后第1天，玻璃体下方絮状积血，视盘鼻侧视网膜下片状出血，黄斑颞侧及颞下方斜形球壁穿刺伤，视网膜裂孔形成，伤道出血；C 示术后1 周行眼底激光封闭裂孔；D示术后5个月，可见视网膜裂孔，伤道局部色素增殖，视网膜平伏

图2 不同时期OCT 表现。A 示术后第1 天，伤道处视网膜水肿；B 示术后1 周对应激光斑处色素上皮高反射信号；C 示术后1 个月视网膜水肿基本消退，可见裂隙样视网膜裂孔；D示术后5个月视网膜裂孔较前扩大，视网膜平伏

讨论球后麻醉是通过把2%利多卡因注射到眼眶近端神经肌肉起点处，使眼球制动，麻醉了结膜、角膜、葡萄膜，具有良好的麻醉效果，尤其对于超声乳化初学者［1］。球后麻醉常见的并发症包括：球后出血、视神经损伤、中枢抑制、眼球穿孔等［2］。其中针头刺破眼球是球后麻醉最严重的并发症，其发生的主要原因与使用长而锋利的一次性针头，注射方法不当、操作不熟练、反复注射等有关。国内曾蕊等［3］报道12例球后麻醉导致眼球穿通的临床特点，其中有8例为住院医生操作，因此熟悉眼部的解剖及熟练的操作是避免此类并发症出现的关键措施。

据文献报道球后麻醉时意外刺破眼球的发生率约为0.024%［4］，该损伤常常发生于近视者［5，6］。该患者无近视病史，术前测眼轴为23.54 mm，推测出现的原因：（1）术者注射过程针头插入角度不正确，针头未能紧靠下眶缘进针，垂直进针时针头已刺穿眼球；（2）对患者的眼位判断失误，患者过于向鼻上方注视，使后极部视网膜完全暴露于针头前，针头划过赤道部时转向鼻上方时再次穿透眼球。由于针头刺穿眼球后眼内出血量不大，未出现明显红色红光反射；且患者玻璃体液化不明显，药物未能进入眼内，导致眼压的变化不大。患者基础视力较差，视力较术前无明显的骤降，以上因素导致术者术中未能及时发现针头刺破眼球。

针头刺穿眼球造成的损伤包括球壁的机械性损伤、眼压的改变以及注入药物导致的化学性损害［7］。伤后及时地处理可以尽量减少损害。如患者自觉视力下降或眼痛，立刻停止注射并拔出针头，行裂隙灯、间接眼底镜、B超检查等以了解玻璃体、视网膜情况。OCT是一种非接触无创伤的检查方法，可直观的显示球壁穿通道视网膜的情况，比如视网膜裂孔的形态、视网膜出血的层次及范围等，为激光治疗的时机提供指导。本文病例中，术后第1天发现针头刺穿眼球，OCT检查发现伤道处视网膜出血、裂孔形成，视网膜水肿明显，裂孔边缘对合，考虑到接触镜对角膜伤口的压迫，为避免眼内感染，故先给予典必输滴眼液、左氧氟沙星滴眼液点眼，利用OCT观察伤道视网膜水肿消退情况，于术后一周行激光光凝损伤处视网膜，最大程度地减少对眼球的损害。

眼科医师应提髙对手术麻醉并发症的认识，加强预防和合理处理相关并发症，比如术者谨慎对待每一例病例，熟悉眼眶的显微解剖，从眶下缘中外1/3交点靠近眶壁进针，针尖斜面朝向眼球、进针速度缓慢等。