超声乳化吸除术联合房角分离术治疗PACG滤过术后眼压失控的临床疗效观察

崔宏宇 郭黎霞 吕爱国 张志宏 路平 张新 杨艳萍 季红英 曹志刚

王立芳 胡建华 范肃洁

青光眼是常见的眼科疾病，原发性闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）是常见类型，指无其他眼部疾病存在，但因瞳孔阻滞或虹膜根部肥厚等造成前房角关闭，房水无法正常流出，眼压升高，主要症状为视野变窄、视力减退，并可伴恶心呕吐、头晕头痛等全身症状［1］。PACG滤过术是经典治疗方法，目的是为房水创造永久性的引流通道，由前房引流至Tenons囊，降低眼压，提升或挽救残存视力［2］。但滤过术后失败率较高，滤过通道瘢痕化是导致术后眼压失控的主要原因，传统治疗方法是再次开展滤过性手术，但仍有较高的失败率［3］。我院近年对PACG滤过术后眼压失控患者采用超声乳化吸除术（phacoemusification ，Phaco）+人工晶状体（intraocular lens，IOL）植入联合房角分离术治疗，获得了较佳的临床疗效，报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：年龄31～80 岁；PACG 患者；PACG滤过术后高眼压，采用降眼压药物治疗仍＞21 mmHg，视神经损害进行性加重且合并白内障［4］；房角粘连性关闭（peripheral anterior synechiae，PAS）范围180°至全周PAS；晶状体核EmeryⅠ～Ⅳ级。排除标准：合并高度近视、眼外伤、眼底疾病等；合并严重的全身疾病；随访依从性差；资料不全。

二、一般资料

回顾性病例研究。本研究2020年8月至2022年5月收治的24例（25只眼）PACG滤过术后眼压失控患者。男性10例（10只眼），女性14例（15只眼）；年龄（54.93±4.12）岁（31～73 岁）；首次手术后时间（26.18±4.83）个月（3～46 个月）；术前眼压（25.63±4.02）mmHg（21～35 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）。

三、方法

所有患者均采用Phaco+IOL植入联合房角分离术治疗。术前1 h 采用复方托吡卡胺滴眼液（邯郸康业制药有限公司）滴眼1 次，每5 min，共4 次，盐酸丙美卡因滴眼液（Alcon）进行眼球表面麻醉，在11：00位做透明角膜隧道切口，长度约3.0 mm，2：00位做辅助切口长度约1.2 mm，透明质酸钠注入前房，若瞳孔后粘连则给予钝性分离，环形撕囊，水分离及水分层，甲基纤维素注入前房进行角膜内皮保护，劈核钩行拦截劈核（Phaco 采用博士伦超声乳化玻切一体机Stellaris PC），囊袋内进行超声乳化，采用高负压低能量，残存皮质吸出后将透明质酸钠注入前房，囊袋内小心植入爱博诺德IOL，囊袋内黏弹剂吸出后采用卡巴胆碱注射液缩瞳，从主切口、辅助切口依次向前房角进行360°透明质酸钠注入，分离小梁网、虹膜根部粘连，房角镜检查房角分开范围，分开标准为镜下可见清晰的小梁网及巩膜脊结构，Schlemm 管明显充血。若仍然粘连者可在前房角镜直视下采用劈核沟进行钝性分离，透明质酸钠吸除后水密处理切口。术后采用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液治疗，每天滴眼4 次，术后1个月内逐渐减量至停药。

四、观察指标

术前、术后1 d、1 周、1 个月、3 个月、6 个月检查眼压情况以及PAS 范围，眼压采用TA01 型手持iCare 回弹式眼压计（芬兰Icare 公司生产）测量。PAS 范围采用前房角镜检查；术前及6 个月检测最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA），视力采用国际标准Snellen视力表（天津正大医疗护理设备厂生产）检查；记录术中、术后并发症情况。

五、统计学分析

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量数据以均数±标准差（±s)表示，手术前后比较采用配对样本t检验，各时间点比较采用单因素方差分析（本研究计量资料均符合正态分布）；非正态分布采用非参数检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月眼压、PAS均显著低于术前，差异具有统计学意义（均P＜ 0.05），见表1；术后6个月视力较术前21例（22只眼）BCVA提高，3例（3只眼）BCVA无变化；术中10只眼发生前房出血，术后6只眼发生短暂性前房出血，15只眼发生前房渗出，8只眼发生角膜水肿，并发症采用止血、激素滴眼液等针对性治疗后均在术后1周内消退。

表1 手术前后眼压、PAS范围比较（xˉ±s）

讨 论

PACG发病机制主要为周边虹膜堵塞或生永久性粘连小梁网，造成房水流出受阻，导致眼压升高，从而损害视神经以及视野［5］。对于应用降眼压药物仍无法控制眼压或已发生视神经损害的 PACG，PACG 滤过术是常用的治疗方法，Chew 等［6］提出手术治疗能进一步降低青光眼患者视神经损害的风险，但术后仍有部分患者因滤过通道瘢痕化眼压失控。PACG 滤过性手术理想区域为上方，若手术失败，因术区结膜以及结膜下组织发生瘢痕化，上方机械能滤过性手术已不适用；再者鼻上方、颞上方手术操作难度较大，手术区域的选择明显局限；且这类患者术后容易增殖旺盛、瘢痕化，再次滤过性手术效果多不理想。因此，对于PACG 滤过术后眼压失控的治疗方式选择仍具有一定的争议［8，9］。针对这些情况，我院采用Phaco+IOL 植入联合房角分离术治疗，既能减少滤过性手术相关并发症，且创伤小、操作简单、时间短、医疗费用低等优势，并且一旦手术效果不理想，可再考虑滤过手术［9，10］。

本研究结果显示，术后1 d、1周、1个月、3个月、6 个月眼压均显著低于术前（P＜ 0.05），术后6 个月视力较术前21例（22只眼）BCVA提高，说明Phaco+IOL 植入联合房角分离术治疗PACG 滤过术后眼压失控能有效降低眼压，提升视力。Phaco 去除了原本较厚的晶状体，植入薄的IOL，能够有效提升前房深度以及房角宽度，以缓解眼前节结构拥挤的情况。房角分离术不仅能够充分暴露小梁网，还能够明显增加房水流畅系数［11］。超声振荡以及眼内灌注液的流冲击效能够增大小梁网孔，提升其通透性，并且该手术也能再次疏通原滤过手术通道，进一步起到降低眼压，改善视力的作用［12］。术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月眼压、PAS范围均显著低于术前（P＜ 0.05），PAS 范围明显缩小，房角分离术效果显著。关于是否房角分离术目前尚存在一定争议，但考虑到本研究术前 PAS 范围均较大，且具有较长的粘连时间，故有必要联合房角分离术［13］。我们认为需要注意以下事项：术中房角分离要在晶状体Phaco后进行，提供房角分离足够的操作空间；房角分离前使用卡巴胆碱缩瞳，增加虹膜根部牵张力；尽量进行全周房角分离［15］。并发症方面，术中前房出血，术后短暂性前房出血、前房渗出、角膜水肿等症状均较为轻微，经过针对性处理后症状均得到改善，手术操作相对安全［16］。

综上所述，Phaco+IOL 植入联合房角分离术治疗PACG 滤过术后眼压失控能够有效降低眼压，提高患者视力，是安全有效的治疗方法。