功能性颈淋巴结清扫术治疗不同临床分期颈部淋巴结结核的疗效及安全性

刘 胜 段长恩 赵伦德 尹庆雨 金 巍

结核病目前仍是严重危害人类健康的特异性传染性疾病，可累及几乎全身所有的组织和器官，最常侵犯肺组织，肺外以颈部淋巴结结核最为常见[1-3］。颈淋巴结结核临床一般分为四型，即早期的结节型，结节进展融合后的浸润型，融合的淋巴结液化坏死后的脓肿型，脓肿侵犯皮肤破溃后的溃疡型[4-5］。颈淋巴结核早期表现一般不明显，常在无意中发现，与炎症肿大淋巴结、淋巴瘤、肿瘤转移性淋巴结等不易鉴别，主要通过淋巴结活检或细菌培养来明确诊断，技术要求较高，因此容易延误诊治，明确诊断时常常已经融合化脓甚至侵犯皮肤形成久治不愈的溃疡窦道[6-7］。颈淋巴结核的治疗方法较多，以规范的抗结核药物化疗为主，对于少数耐药以及化脓、溃疡型的患者，还需要进行手术等治疗，如脓肿切开引流、病灶清除、淋巴结清扫等，手术效果报道不尽一致，以及应在何时进行手术干预仍缺乏标准统一的指导性方案[8-10］。为了进一步明确功能性颈淋巴结清扫术治疗颈淋巴结结核的手术效果及安全性，本研究回顾性分析了236 例此类患者的临床病历资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2017 年3 月至2022 年3月因颈部淋巴结结核在新乡医学院第一附属医院接受功能性颈淋巴结清扫手术的住院患者的临床病历资料。根据纳入排除标准，共纳入符合条件的患者236例，根据术前彩超或CT 影像学检查的结核病灶形态学特征，将患者按颈淋巴结结核临床分型标准分为4 组，即结节型（21 例）、浸润型（44 例）、脓肿型（90 例）、溃疡型（81 例）。4 组患者一般基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已获新乡医学院第一附属医院伦理委员会审查通过（伦理号：EC-023-115）。纳入标准：①单侧病灶，经过细菌学、分子生物学或者病理学检查最终明确诊断为颈淋巴结结核；②术前经规范抗结核药物保守治疗2 周以上经影像学复查病灶无好转，选择手术，手术方式是功能性颈淋巴结清扫术；③同一个手术组医师主刀完成手术。排除标准：①出院后随访时间不足6 个月；②伴有难以控制的糖尿病、高血压、心脏病、HIV 感染等；③因各种原因术后未继续进行标准抗结核药物治疗；④合并其他部位的结核感染。

表1 4组患者基础资料比较

1.2 治疗方法 4 组患者术前均由结核内科医师明确诊断并制定标准抗结核药物化疗方案治疗2 周或以上，然后复查影像学检查，病灶无好转者行功能性颈淋巴结清扫手术，术后继续由结核内科医师根据患者病情制定标准抗结核药物化疗方案治疗6 个月以上。手术均选择在全麻下进行，患者取仰卧位，垫肩后头后仰并偏向健侧，充分显露患侧颈部病灶。切口部位及长短选择依据术前影像学检查定位，一般取胸锁乳突肌前缘斜切口或锁骨上窝横切口；针对溃疡型患者，要取包绕皮肤溃疡窦道破口在内的梭形切口，并尽可能多地保留尚未溃疡的皮肤。电刀辅助下紧贴皮下颈阔肌锐性游离，根据术前影像学检查和术中探查结果充分游离病灶周围脂肪、纤维条索组织；因结核病灶常常炎症粘连较重伴脓肿侵蚀，组织结构层次常常异于正常，游离过程要仔细、分层、少量解剖，确认清楚后再操作，严格注意保护颈部神经及血管，完整清除病灶内脓肿、肿大淋巴结及炎性水肿变性组织。清扫结束后创面彻底止血，过氧化氢、稀碘伏盐水、生理盐水交替反复冲洗，然后术者、助手及器械护士均更换新手套，重新铺巾，更换新器械，创面内撒利福平粉剂，放置负压引流管，间断缝合切口。针对溃疡面较大皮肤切除较多无法直接缝合的患者，可沿切口周围充分游离正常皮下颈阔肌，松弛皮肤以达到一期缝合目的。

1.3 观察指标 ①切口一期愈合率，指术后切口甲级愈合，无切口红肿渗出及裂开；②病灶复发率，指随访6个月以上，经彩超、CT 或核磁等影像学检查明确发现原手术病灶部位再次出现异常肿大淋巴结、脓肿等；③手术相关并发症发生率，指与功能性颈淋巴结清扫手术直接相关的并发症，如神经损伤所致的饮水呛咳、构音障碍、嘴角歪斜、肩部下垂等；血管损伤导致的需要修补的颈部大血管破裂、术后24 h 内引流管血性引流液超过100 mL 等；淋巴管损伤导致的淋巴瘘，手术2周后引流管每日仍有50 mL 以上清亮或乳糜样引流液；切口瘢痕挛缩粘连导致头颈歪斜、活动障碍等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 进行统计分析，计量资料经正态性检验，若满足正态分布且方差齐，则以±s> 表示，多组间的比较采用方差分析；若不符合正态分布或方差不齐则以M（P25，P75）表示，多组间的比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

4 组患者手术后切口整体一期愈合率达95.8%（226/236），病灶复发率3.4%（8/236），手术相关切口并发症发生率13.6%（32/236）。4 组患者切口一期愈合率、病灶复发率、并发症发生率组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 4组患者术后疗效比较[例（%)]

3 结论

随着异烟肼、吡嗪酰胺、利福平等经典抗结核药物的出现和医学理论及技术的进步，结核病的诊治水平已大大提高，绝大部分淋巴结结核患者经全身化疗、局部抽脓注药、中医中药、免疫调节等非手术疗法治疗可治愈[11］。但是，依然有约2.3%～12.7%的患者因耐药或治疗不及时、不正规、免疫力差等而出现病灶经久不愈，甚至出现颈部溃疡流脓，严重影响美观。研究表明，淋巴结结核多见于青壮年及女性，严重影响患者学习、生活、工作和身心健康，社会危害巨大[12-14］。对于此类经保守治疗不能治愈的患者，手术治疗是其摆脱疾病困扰，重返社会的最后选择[15-16］。目前，颈淋巴结结核手术方式多样，常见的如脓肿切开引流、病灶清除和淋巴结清扫，但文献报道的手术效果不尽一致，经常发生切口感染、病灶复发、神经血管损伤等并发症，给患者及医务人员带来巨大困惑[17］。而且，根据颈淋巴结结核的发展进程不同，应在何时进行手术，目前仍缺乏统一意见，时机常常难以把握[18］。Lekhbal 等[19］纳入104 名颈淋巴结结核患者的研究显示，当淋巴结病灶大小大于或等于3 cm、出现脓肿和/或瘘管、对抗菌药物耐药、出现反常的病情快速进展或淋巴结结核复发时，需进行手术。脓肿切开引流术是指针对脓肿型患者切开脓肿，充分引流脓液，辅以局部用药等手段促进创面愈合，此种术式相对简单，可以快速减轻局部感染负荷，但具有治疗周期长、易复发、瘢痕愈合不美观等诸多弊端。病灶清除术是指仅对肉眼可见病灶进行切除或刮除，而不进行病灶创面周边的清扫，此术式较脓肿切开引流对病变的去除相对彻底，对病灶内受累及的神经血管不做特殊干预，术后并发症发生情况相对较低，但此术式对病灶的去除仍不彻底，因为颈淋巴结结核病灶多沿神经血管和淋巴管蔓延，仅作局部病灶切除并不能有效去除真实病变，残余病灶后续因本身保守治疗效果不佳而继续进展，易导致切口愈合率低，术后复发率高[20］。笔者凭借本院收治大量的结核病患者优势，在多年的工作中发现，功能性颈淋巴结清扫术以手术彻底性和功能完整性为目标，通过术前仔细阅片、术中仔细分层解剖、术后细节处理，充分安全地暴露病灶内的血管和神经，最大限度地清除病灶内的脓液和病变组织，可明显缩短痊愈周期，降低复发率和并发症发生率。笔者创新性地提出在病灶清除冲洗后，切口缝合前，全部术者和器械护士均更换新手套，铺新无菌单，更换新器械，最大程度降低创面感染负荷，促进病灶痊愈。

本研究共纳入236 例行功能性颈淋巴结清扫手术的患者，经统计，切口整体一期愈合率高达95.8%，病灶整体复发率为3.4%，手术相关并发症发生率为13.6%，提示我科开展的功能性颈淋巴结清扫术治疗颈淋巴结结核具有较高的手术成功率和较低的并发症发生率，值得继续开展和推广。本研究根据目前淋巴结结核临床分期标准把236 例患者细分为4 型，结果表明在切口一期愈合率方面，结节型与浸润型相同，高于脓肿型和溃疡型，而脓肿型又高于溃疡型，说明病灶一旦进展至脓肿型后，切口一期愈合率明显下降，手术应尽可能在病灶进展为脓肿型之前完成；在病灶复发率方面，结节型与浸润型相同，低于脓肿型和溃疡型，而脓肿型又低于溃疡型，说明病灶一旦进展至脓肿型后，病灶复发率明显升高，手术应尽可能在病灶进展为脓肿型之前完成；在手术相关并发症发生率方面，结节型低于浸润型，浸润型低于脓肿型，而脓肿型又低于溃疡型，说明随着病灶进展，手术相关并发症发生率逐渐升高，如需行手术，越早越好。

综上所述，功能性颈淋巴结清扫术治疗颈部淋巴结结核的整体治愈率较高，整体并发症发生率较低，疗效令人满意，值得推广。笔者推荐对于经规范抗结核药物化疗后病情仍无好转的颈部淋巴结结核患者，尽早行功能性颈淋巴结清扫术可取得更好的疗效。