国考背景下多院区的手术指标管理探讨

宁华诚 黄丽华 陈举达

华南恶性肿瘤防治全国重点实验室//广东省恶性肿瘤临床医学研究中心//中山大学肿瘤防治中心 广东广州 510060

国家三级公立医院绩效考核是国务院办公厅在2019年为深化公立医院改革、推进现代医院管理制度建设而发布的一项针对三级公立医院的年度考核项目[1]。由于绩效考核成绩关联政府各部门对医院的财政投入、重大项目立项等,同时与医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设紧密结合,并关联医院领导班子任用,因此绩效考核密切关乎医院的持续发展[2-3]。

由于医院发展空间限制、城郊医疗需求区域性变化、医联体等政策引导,许多公立医院通过建设多院区发展来解决这些困境,这也使得越来越多的公立医院呈现多院区发展态势[4-5]。尽管多院区建设过程中分院区发展速度是医院在建设新院区时就会考虑的问题,但在分院区实际发展过程中,某些医院分院区发展仍然很难跟上或持平主院区速度[6]。

绩效考核背景下,分院区发展直接影响医院的国考成绩。对于分院区各项国考指标落后于主院区的医院而言,提升分院区国考成绩,能有效提升医院国考成绩。绩效考核总体分为医疗质量、运营效率、持续发展、满意度4个模块,从分值占比而言,医疗质量是考核重点[7]。其中手术率、四级手术率对医疗质量影响较大,占医疗质量模块近一半分值。本文通过比较主院区与分院区同方向科室的医疗业务数据,找出科室手术指标差异原因,探讨多院区发展过程中分院区国考手术统计指标有效提升途径。目前对于分院区国考手术指标的管理,尚未见系统的分析报道。因此,所述分析方法对于分院区各项国考手术考核指标落后于主院区的医院而言,具有较好的借鉴意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取中山大学肿瘤防治中心主院区及分院区均开设的某外科科室进行分析,要求两科室连续3个月手术率及四级手术率均有超过10%的差异水平。选取2023年1月1日—2023年6月30日的住院患者病案首页数据进行分析。以患者出院时间作为截止日期,出院时间在2023年6月30日24时之前,则纳入统计范围。

1.2 数据获取

从中山大学肿瘤防治中心病案信息系统提取研究对象病案首页中院区、病案号、姓名、年龄、性别、患者来源、住院科室、入院时间、出院时间、主要诊断名称、手术名称、手术时间、科室医疗组信息。使用的手术术式名称来自于广东省卫生健康委员会发布的2022年手术操作分类代码国家临床版3.0,四级手术目录来自公立医院绩效考核四级手术目录(第2版)。

1.3 统计分析

使用Excel建立数据库,SPSS 26.0对数据进行描述分析,计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态分布检验,正态分布计量资料采用均数±标准差描述,偏态分布计量资料采用中位数和四分位间距进行描述,计数资料采用频数(百分比)进行描述,计数资料组间差异采用卡方检验或Fisher精确概率法。非正态分布计量资料组间差异分析采用Mann-Whitney U检验。

2 结果

2.1 一般情况

对患者的年龄、性别、来源进行统计,明确科室的患者收治一般情况。主院区的A科室(以下记为A1)年龄50～67 y,平均59.0 y; 住院时间9～15 d,平均12.0 d;患者来源本市、本省其他市、省外、港澳台的分别为131、412、278、1人。分院区的A科室(以下记为A2)年龄49～66 y,平均59.0 y; 住院时间8～16 d,平均12.0 d; 患者来源本市、本省其他市、省外、港澳台分别为53、186、108、1人。两院区A1、A2科室的平均年龄、住院时间、性别构成差异均无统计学意义(P<0.01)。

两院区月均手术指标及2023年上半年手术指标见表1,主院区无论在手术率还是四级手术率每月均有大幅度的领先,手术率、四级手术率最小差异月份均发生在6月,分别为7.01%、19.58%。手术率、四级手术率最大差异月均发生在1月,分别为25.5%、39.48%。2023年上半年手术率主院区A1科室高于分院区A2科室(P<0.01),2023年上半年四级手术率A1科室同样高于A2科室(P<0.01)。见图1。

表1 两院区A科室每月手术指标情况 (%)

2.2 两院区科室主要的四级术式

对2023年1月1日—2023年6月30日出院患者病案首页数据进行四级手术术式分析,主院区出院人数822人,分院区出院人数348人。主院区A1科室数量前三的四级术式是腹腔镜胃大部切除伴胃空肠吻合术、腹腔镜辅助全胃切除伴食管-空肠吻合术、腹腔镜下腹膜病损切除术,数量分别为272、162、59人次,数量前10的四级术式见表2。分院区A2科室数量前三的四级术式是胃大部切除伴胃-空肠吻合术[BillrothⅡ式手术]、腹腔镜胃大部切除伴胃空肠吻合术、全胃切除伴食管空肠吻合术,数量分别为30、28、27人次,数量前10的四级术式见表2。

表2 两院区数量前十的四级术式表

主院区与分院区数量前三的四级术式有2个术式是相同的,区别仅在于是否使用腹腔镜进行手术,但主院区A1科室做了更多的腹腔镜下腹膜病损切除术,此术式在分院区A2科室数量居科室四级术式第5。尽管数量前三的四级术式稍有差异,但都对应了主要诊断为胃恶性肿瘤或由胃恶性肿瘤造成的腹膜继发恶性肿瘤。

2.3 两院区科室主要的非四级术式

对2023年1月1日—2023年6月30日出院患者病案首页数据进行非四级术式分析,首先统计两院区A1、A2科室数量前十的非四级术式,见表3。考虑到许多术式是四级手术患者的其他手术,即某些非四级术式通常是四级术式的伴随术式,如胃恶性肿瘤进行胃部分切除术通常伴有胃周围淋巴结清扫,因此进一步分析后仅纳入主要术式为非四级手术且手术所有术式中均无四级术式的案例,见表4。

表3 两院区数量前十的非四级术式表

表4 两院区数量前五非四级主要术式表

主院区出院人数822人,分院区出院人数348人。

主院区A1科室数量前三的非四级主要术式分别为胃周围淋巴结清扫术、空肠空肠吻合术、腹腔镜检查,数量依次为469、388、64人次。分院区A2科室数量前三的非四级主要术式是腹腔镜检查、胃周围淋巴结清扫术、空肠空肠吻合术,数量依次为119、98、69人次。

在排除四级术式的伴随术式,仅统计作为主要术式时的非四级术式,腹腔镜检查是分院A2科室非四级手术数量最多的术式,仅进行腹腔镜检查操作的患者人数,主院区A1科室15人,分院区A2科室26人,分别占出院人数的1.82%、7.47%。分院区A2腹腔镜检查术式数量高于主院区A1科室(P<0.01)。见图2。

图2 两院区腹腔镜检查对比

2.4 两院区科室收治的病种结构

对数据进行病种结构分析,主院区A1科室收治数量前三的疾病为胃窦恶性肿瘤、胃体恶性肿瘤、食管胃连接处恶性肿瘤,数量分别为234、177、122人次,依次占科室出院患者的28.46%、21.53%、14.84%,分院区A2科室收治数量前三的疾病为胃窦恶性肿瘤、食管胃连接处恶性肿瘤、胃体恶性肿瘤,数量分别为51、43、43人次,依次占科室出院患者的14.66%、12.36%、12.36%。两院区占比前三的病种是相同的,数量最多疾病为胃窦恶性肿瘤。从趋势来看主院区的病种相对更加集中,数量占比前三的病种占科室所有出院患者的64.84%,而分院区数量前三的病种仅占科室所有出院患者数量的39.36%(P<0.01),见表5所示。

表5 两院区收治数量前十的病种

值得注意的是,分院区数量前十的住院患者,有19例为入院行化学治疗,占分院区出院总人数的5.46%,而在主院区这一比例为0.12%,分院区A2科室收治化疗住院患者的比例高于主院区A1科室(P<0.01)。同时,分院区的病种中,数量前十的病种,恶性黑色素瘤有30例,占比8.6%,而主院区为14例,占比1.70%,主院区A1科室收治恶性黑色素瘤的比例低于分院区A2科室(P<0.01)。见图3。

图3 两院区病种对比

2.5 分院区科室绩效考核手术指标管理

通过对科室四级术式分析,两院区大部分四级手术对应的主要诊断为胃恶性肿瘤或由胃恶性肿瘤造成的腹膜继发恶性肿瘤,因此提高四级术式主要途径仍然是尽可能多收治疑难危重且适用手术治疗的胃恶性肿瘤患者。

腹腔镜检查此项非四级术式在分院区A2科室有更高的比例,对分院区的四级手术率影响较大。本次统计的腹腔镜检查通常用于胃恶性肿瘤的初次入院病情评估,根据临床需求,对于此项目的开展难以有调整空间。

分院区A2科室收治化疗住院患者比例远高于主院区A1科室,这较大程度影响分院区手术率指标,分流外科科室化疗患者是提高手术率的一种途径。从临床治疗方面来说,尽管部分患者因疾病终末期导致身体素质差等原因需入院治疗,但相当部分患者可通过门诊完成恶性肿瘤化学性治疗。目前许多地级市已出台相关基本医疗保险门诊特定病种管理办法,仅进行化学性治疗在大多数已实施门诊特定病种管理的城市可获得不设起付线参比住院治疗的报销比例。对于外科科室收治单纯化疗患者,条件允许情况下可考虑门诊行相关治疗。

两院区的手术率、四级手术率差异较大,差异可能是由病种收治结构不同导致。从病种结构分析数据来看,两院区占比前三的病种相同,数量最多的疾病是胃窦恶性肿瘤。值得注意的是数量前十的病种中,分院区收治恶性黑色素瘤比例是主院区的5倍以上,而恶性黑色素瘤做主要诊断的病例,对应手术术式排名前三的分别是肢体皮肤病损根治切除术、皮肤病损切除术、手指截断术,此三种术式均为非四级手术,这对于分院区A2科室四级手术率存在较大影响。

3 讨论

分院区相比主院区收治了更高比例恶性肿瘤化疗患者,从而影响分院区A2科室手术率指标,尽管可通过门诊分流,引导部分患者进行门诊化疗,排除因为身体素质差等客观条件不能门诊治疗的患者,仍有部分患者选择住院治疗,其中门诊医保报销政策可能是影响患者是否选择门诊化疗的重要因素。尚波波等[8]通过对2019年广东省7个地市恶性肿瘤放、化疗患者次均费用调查,发现次均住院费用为14 258.09元,朱斌等[9]报道某些地级市由于并未出台化疗相关基本医保门诊特定疾病政策,导致患者门诊进行化疗不能获得类比住院报销待遇。此外,部分地区未出台省级层面门诊特定疾病指导政策,加之慢性病门诊疾病政策暂无全国性、指导性的统一顶层规划,各地区保障水平不一,特定疾病患者认定也缺乏统一标准[9]。基于以上原因,分流化疗患者至门诊对部分患者仍然难以执行。

分院区与主院区手术率指标差异是由不可调节的因素导致,短期难以通过人为调整来提升手术指标,此时应注意分院区与主院区的手术率指标管理目标值应有所区别。分院区由于学科设置等原因收治更高比例的恶性黑色素瘤患者,因其对应的手术治疗术式通常为非四级术式,导致收治恶性黑色素瘤比例越高,四级手术率越低。黑色素瘤(melanoma)是由皮肤以及其他器官中的黑素细胞产生的肿瘤[10],主要包括皮肤黑色素瘤、肢端黑色素瘤、黏膜黑色素瘤及眼部葡萄膜黑色素瘤四种类型[11],根据CSCO发布的恶性黑色素瘤诊疗指南,早期黑色素瘤活检确诊后应尽快做原发灶扩大切除手术,局部复发或者肢体移行转移或局部复发,手术仍是最主要的治疗方法[12]。尽管收治恶性黑色素瘤导致手术率指标降低,但从国家卫生健康委提出临床专科能力建设应当以满足人民群众医疗服务需求为目的出发[13],且该病种收治对分院区科室形成学科特色、建立专病诊疗特长有积极作用[14],综合考虑下积极收治主院区相对少见的恶性黑色素瘤仍然是利大于弊,无需进行调整;分院区相比主院区更高比例的使用腹腔镜检查术式是导致四级手术率降低的重要原因。李云涛等[15]认为术前腹腔镜检查能够更加准确地对进展期胃癌进行诊断和分期,他们报道了在41例术前临床分期均未发现腹膜转移的病例中,术前腹腔镜检查发现有腹膜转移,这确证术前腹腔镜检查有助于手术决策制定及估计治疗结果,闫孟华等[16]通过回顾性分析409例胃腺癌患者的临床资料,提出腹腔镜检查在胃癌腹膜转移诊断方面具有较大价值。此外,丁平安等[17]提出腹腔镜探查联合腹腔脱落细胞学检查对局部进展期胃癌患者的精准分期、治疗方案选择等有重要临床指导意义,在其另一篇报道中也肯定了腹腔镜检查对腹腔内隐蔽性转移判断的重要意义[18]。因此,对于患者入院是否需要行腹腔镜检查,应由临床医生综合判断,对此手术率指标影响因素,也无需调整措施。

本研究重点关注设置了分院区的医疗机构三级公立医院绩效考核手术指标管理,通过系统分析,找出主院区与分院区的差异,条件允许的情况下对收治结构进行调整,以达到提高手术率指标的目的,并促进分院区医疗质量和医疗效率提升。更为重要的是,提出在分院区存在暂不可调控的影响因素如亚专科建设等导致手术率指标差异,分院区科室应与主院区进行区分,设置不同的手术率管理目标值。