含胰岛素的心肌保护液在体外循环下心脏瓣膜置换术患者中的应用效果

尹茂英，庞勇

（川北医学院附属医院麻醉科，四川 南充 637000）

0 前言

心脏瓣膜置换术是瓣膜病变患者常用的治疗手段，该术式一般在全身麻醉体外循环和心脏停跳下进行，但心脏停跳易造成患者心肌细胞损伤，增加并发症发生风险，故尽早对患者进行心肌保护十分必要［1］。改良托马斯停跳液是临床常见的心肌保护液，将其与血液按比例灌注，可减轻心肌细胞水肿、缺血等不良情况，但临床实践发现多数患者在体外循环停机后仍发生心肌受损。有研究［2］表明，胰岛素可对心肌细胞功能产生影响，通过调控心肌组织中髓过氧化物酶活性减少心肌缺血/灌注损伤。基于此，本研究旨在探讨含胰岛素的心肌保护液在体外循环下心脏瓣膜置换术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月至2021 年7 月期间在我院接受体外循环下心脏瓣膜置换术治疗的93 例患者的临床资料。纳入标准： 年龄＞18 岁；存在心脏瓣膜疾病，接受体外循环下心脏瓣膜置换术治疗；首次手术；临床资料完整。排除标准： 合并其他心脏疾病者；合并心、脑、肝、肾等重要器官功能障碍，血液疾病，糖尿病，感染性疾病者；需血管活性药物支持循环功能者。根据使用心肌保护液的不同将入选患者分为研究组（n = 46）和对照组（n = 47）。研究组中男23 例，女23 例；平均年龄（50.15±4.39）岁，平均BMI（23.18 ±2.16）kg/m2；NYHA 分级： Ⅱ级13 例，Ⅲ级25 例，Ⅳ级8 例；平均体外循环时间（117.25±25.37）min。对照组中男21 例，女26 例；平均年龄（51.05±5.19）岁，平均BMI（23.75 ±2.33）kg/m2；NYHA 分级： Ⅱ级15 例，Ⅲ级26 例，Ⅳ级6例；平均体外循环时间（120.03±29.44）min。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均接受体外循环下心脏瓣膜置换术治疗，麻醉诱导后全身肝素化，常规建立体外循环并开始降温，阻断主动脉后灌注心肌保护液。对照组使用不含胰岛素的改良托马斯停跳液（复方电解质溶液430 mL ＋10%氯化钾35 mL ＋25%硫酸镁4 mL ＋5%碳酸氢钠20 mL ＋2%利多卡因3.25 mL ＋20%甘露醇6.5 mL，约500 mL）和血液按照4 ∶1 配比灌注心脏，首次用量20 mL/kg，30 min/次重复灌注，用量10 mL/kg。研究组使用含胰岛素的改良托马斯停跳液，即在改良托马斯停跳液中加入胰岛素注射液（江苏万邦生化医药集团有限责任公司，国药准字H10890001）8 μg/L、葡萄糖注射液（济川药业集团有限公司，国药准字H32024826）1 g/L，其他步骤同对照组。

1.3 观察指标 ①体外循环停机后多巴胺用量。②心肌指标水平。采集患者术前、体外循环结束时以及体外循环停机后24 h、48 h、72 h 的空腹静脉血3 mL，离心后取血清，检测血清肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK－MB）水平。③并发症（包括心律失常、神经系统并发症、消化道不适、低心排等）发生情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0 软件分析数据。计量资料以x± s 表示，采用t 检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体外循环停机后多巴胺用量 研究组体外循环停机后的多巴胺用量为（2 874.13±73.15）mg，对照组为（3 360.24 ±65.88）mg，差异有统计学意义（t = 33.690，P = 0.000）。

2.2 心肌指标 研究组体外循环结束时、体外循环停机后24 h的cTnⅠ、CK－MB 水平均低于对照组（P＜0.05），体外循环停机后48 h 的CK－MB 水平低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组的cTnⅠ、CK－MB 水平比较（±s）

表1 两组的cTnⅠ、CK－MB 水平比较（±s）

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2.3 并发症 研究组的并发症总发生率为13.04%，显著低于对照组的29.79%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的并发症发生情况比较 ［n（%）］

3 讨论

体外循环下心脏瓣膜置换术会造成心肌长时间处于缺血缺氧状态，进而导致其细胞凋亡、过氧化反应、线粒体损伤等，从而引起心肌损伤，对患者停机后恢复有不良影响［3］。心肌保护方法可概括为减少心肌细胞耗能和增加心肌细胞供能两种。临床研究发现，温度每降低1 ℃，心肌耗氧量可降低5%［4］，因此临床手术中常通过低温来降低心肌细胞代谢，保护心肌。而增加心肌细胞供能则多通过术前使用极化液完成，常规极化液主要由胰岛素、氯化钾、葡萄糖组成，葡萄糖供能，氯化钾改善心肌代谢，胰岛素增加心肌蛋白质的合成及糖原储备，三者协同作用可有效减少体外循环对脏器功能的影响。有研究［4］表明，将胰岛素及葡萄糖用于制备心肌保护液可发挥更佳保护作用。本研究结果显示，研究组体外循环停机后的多巴胺用量更少，心肌损伤更小且并发症总发生率更低，提示体外循环下心脏瓣膜置换术患者采用含胰岛素的心肌保护液具有更佳的心肌保护效果和更高的安全性。分析原因在于： 添加胰岛素可有效减少体外循环导致的炎性损伤，减少细胞凋亡，有助于术后心肌恢复正常活动，从而减少体外循环停机后血管活性药物的使用，同时避免再灌注损伤，关于其具体机制有研究［5］通过动物实验显示，胰岛素能通过激活PI3K/Akt 信号转导通路，减少心肌缺血再灌注损伤而保护心肌，有效降低心肌损伤标志物CK－MB、cTnⅠ水平；此外，也有研究［6］表明，胰岛素可促进细胞摄取钾离子，增强细胞膜极化，故使用含胰岛素的心肌保护液有助于减少患者术后心律失常等并发症的发生。

综上所述，含胰岛素的心肌保护液用于体外循环下心脏瓣膜置换术患者可发挥较好的心肌保护作用，能有效减少血管活性药物用量，减少并发症的发生。