儿童反复咳嗽的病因及治疗

王媛媛

儿童慢性咳嗽最常见的病因

1.咳嗽变异性哮喘 是引起学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见病因。临床特点和诊断线索：①咳嗽持续>4周，通常为干咳，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气、刺激性气味等后咳嗽加重，临床无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；②支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；③有过敏性疾病史或过敏性疾病家族史，如对食物或者环境等过敏原过敏，或者患有湿疹、过敏性鼻炎，过敏原检测阳性可作为辅助诊断；④气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作为辅助诊断；⑤除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

2.上气道咳嗽综合征 引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽第2位病因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）腺样体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可引起慢性咳嗽。主要是因为鼻部分泌物倒吸流经咽后壁，刺激喉腔所引起的反射性咳嗽。有些孩子还会有频繁清嗓、鼻塞、流涕，感觉咽喉壁有黏涕，夜间睡眠打鼾、张嘴呼吸等。若没有得到及时治疗还会出现头痛、嗅觉异常、耳闷，甚至听力下降。临床特点和诊断线索：①常伴有白色泡沫痰或黄绿色脓痰，咳嗽以晨起或体位变化时明显，伴有鼻塞、流涕、鼻痒、咽干并有异物感和反复清咽等症状；有些患儿并不流涕，鼻涕倒流经后鼻道流入咽后壁，咽后壁受到刺激后引起反射性咳嗽，因此患儿需要经常清嗓；②查体可见咽喉壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物；③治疗鼻炎或鼻窦炎后，咳嗽症状会好转；④鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦部CT等可有助于诊断。

3.感染后咳嗽 是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因。临床特点和诊断线索：①近期有明确的呼吸道感染病史；②咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；③胸部X线检查无异常或显示双肺纹理增多；④肺通气功能正常，或呈一过性气道高反应；⑤咳嗽常有自限性，如时间超过8周，应考虑其他诊断；⑥除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

4.胃食管反流性咳嗽 国内有研究报告胃食管反流性咳嗽占儿童慢性咳嗽的4.7%。临床特点和诊断线索：①阵发性咳嗽好发于夜间；②可在进食后加剧；③24小时食管下端pH监测呈阳性；④除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

5.过敏性（变应性）咳嗽 是由于特发性过敏性疾病或感染后造成气道敏感性增高引起的，孩子一般有过敏性疾病伴发，症状为干咳，不伴随喘，气道的反应性正常，胸片正常，后期也不会发展成为哮喘。在治疗方面主要以吸入激素治疗和抗过敏治疗为主。

6.心因性咳嗽 儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症，并经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期、青春期的儿童。临床特点和诊断线索：①年长儿多见；②日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；③常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；④除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

其他少见病因，如哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎、迁延性细菌性支气管炎等。

咳嗽是人体的一种保护性反射，有助于把呼吸道分泌物、病原体等排出体外，儿童尤其是3岁以下的宝宝，呼吸系统尚未发育成熟，咳嗽反射、纤毛排痰的功能是比较弱的，所以尽量避免给儿童应用含有可待因成分的中枢性镇咳药及其他药效较强的镇咳药，因为这些药物有可能会抑制排痰反射，导致痰液堵塞呼吸道。

儿童慢性咳嗽诊断

儿童慢性咳嗽表现多样，需要关注咳嗽性质（有痰或无痰，咳嗽的音调）、持续时间、伴随症状、昼夜节律（有无晨起、夜间加重），有无打鼾，与进食、运动、睡眠的关系，有无异物吸入史，有无季节性发作，既往有无喘息史，有无过敏性疾病或相关家族史，等。

同时需要进行一些辅助检查。①影像学：慢性咳嗽应常规做胸片，必要时行胸部CT，怀疑腺样体肥大的孩子，应做头颈部侧位片。②肺功能检查：5岁以上的孩子应常规行肺功能检查。③鼻咽喉镜检查：对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大的孩子，可以做鼻咽喉内窥镜检查。④支气管镜检查：对怀疑有气道发育畸形、气道异物等引起的慢性咳嗽，可以做支气管镜检查及灌洗。⑤血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验：对怀疑与过敏有关的慢性咳嗽，通过这些检查有助于了解患儿有无特应性体质有一定参考价值。⑥呼出气NO测定：可以辅助诊断咳嗽变异性哮喘等。⑦检测24小时食管pH监测。

儿童慢性咳嗽的治疗

咳嗽变异性哮喘的治疗 ①可以雾化或者口服β2受体激动剂（如特布他林、沙丁胺醇、丙卡特罗等）诊断性治疗1～2周；也可使用透皮吸收型β2受体激动剂（妥洛特罗），治疗后咳嗽症状缓解者有助于诊断。确诊咳嗽变异性哮喘，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素和（或）口服白三烯受体拮抗剂治疗，疗程至少8周。不能因为咳嗽症状控制了就早早停药。因为咳嗽变异性哮喘的本质是哮喘，是一种慢性的气道炎症，与感染、过敏等因素有关，是一直反复咳嗽的主要原因之一。

上气道咳嗽综合征治疗 根据引起患儿慢性咳嗽的不同疾病，采取不同治疗方案。①过敏性（变应性）鼻炎：予以抗组胺药物（西替利嗪、氯雷他定等）、鼻喷糖皮质激素（糠酸氟替卡松、糠酸莫米松、布地奈德等）治疗，或联合鼻黏膜减充血剂（羟甲唑啉等，短期使用<7天）、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特等）治疗。②鼻窦炎：予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅以鼻冲洗治疗。③腺样体肥大：根据腺样体肥大程度，轻中度者可鼻喷糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂，治疗1～3个月复查，必要时需要手术治療。

感染后咳嗽 常呈自限性，症状严重者可口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等进行治疗。

胃食管反流 主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮，年长儿可使用质子泵抑制剂；改变体位取半卧位或俯卧前倾30度，改变食物性状、少量多餐。

慢性咳嗽患儿的护理

1.多饮温水，饮食宜清淡，禁食生冷，营养丰富，少食多餐，尤其是坚持上学的孩子，家长可适当给孩子带点温开水，嘱其课间多饮水，及时增减衣物防止过热或受凉。

2.加强护理，积极清理呼吸道。如对上气道综合征的宝宝，鼻腔冲洗就显得尤为重要；咳嗽有痰的宝宝，家长要注意勤给宝宝拍背排痰；夜咳的宝宝注意舒适体位的调节，可以采取侧卧或半卧位，保证宝宝的睡眠。

3.发作期间避免参加剧烈体育活动，在缓解期可鼓励患儿参加适当的户外活动，以提高机体的免疫力。

4.避免接触过敏原、烟雾的环境，避免冷空气刺激及接触易引起过敏的尘螨、花粉、皮毛、食物、药物等，避开二手烟；家里的毛绒玩具要定期清洗消毒，被褥要勤晒等；室内定时通风，保持适当的温度、湿度。