什么是急性肺源性心脏病

王雅琴

什么是急性肺心病

急性肺源性心脏病简称急性肺心病，主要是来自周围静脉系统或右心的栓子脱落，进入肺循环，引起肺动脉主干或其分支的广泛栓塞，并伴发广泛肺小动脉痉挛，使肺循环受阻，肺动脉压急剧增加，超越右心所能负荷的范围，从而引起右心室急性扩张和急性右心衰竭。

病因病机

引起急性肺源性心脏病的主要原因是肺动脉压的急性升高，当右心室无法适应肺动脉压升高时，会出现右心室扩张失代偿并不伴有右室壁肥厚为主要特征的疾病表现，常见病因包括肺动脉栓塞（PE）和重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。其中肺动脉栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症是肺动脉栓塞最常见的类型，也是导致急性肺源性心脏病的最主要原因，通常所称的肺动脉栓塞即指肺血栓栓塞症。当肺动脉突然发生栓塞，肺动脉压力就会显著升高，而在人体结构上，肺动脉是与心脏的右心室连在一起的，这种压力的增高使得右心室在做收缩运动时不堪重负，特别是这种突然且急剧的升高，使得心脏猝不及防，右心室就“罢工”了，从而发生急性扩张甚至右心衰竭，形成了急性肺源性心臟病。

肺血栓栓塞症是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。栓子可来自以下这些部位。①右心房[如有心力衰竭和（或）心房颤动时]、右心室（如心肌梗死波及右心室心内膜下引起附壁血栓时）、肺动脉瓣或三尖瓣（如发生心内膜炎时）；②周围静脉，绝大多数见于下肢和盆腔深静脉。在我国，血栓性静脉炎和静脉曲张是下肢深静脉血栓形成的最主要原因。常见栓塞部位及人体血液循环系统（见图1）。

图1常见栓子栓塞部位及人体血液循环系统简图

临床表现

症状急性肺源性心脏病起病急骤，主要涉及两个方面：一是肺和肺循环症状，典型者出现呼吸困难、咯血、胸痛；二是右心衰竭的表现，包括心率增快、心界扩大、水肿等。重者有烦躁不安、出冷汗、神志障碍、晕厥、发绀、休克等。可迅速死亡，亦可表现为猝死。如渡过低血压阶段，可出现肺动脉压增高和心力衰竭。亦可有剧烈咳嗽、咯血、中度发热等。

体征常见呼吸急促，肤色苍白或发绀，脉细速，血压低或测不到，心率增快，等。心底部肺动脉段浊音可增宽，可伴明显搏动。肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂，有响亮收缩期喷射性杂音伴震颤，也可有高频舒张期杂音。三尖瓣区可有反流性全收缩期杂音。可出现阵发性心动过速、心房扑动或颤动等心律失常。右心室负荷剧增时，可有颈静脉怒张、外周性水肿、胸腹腔积液、肝脏肿大等右心衰竭体征出现。气管有时向患侧移位。与常见的左心功能不全相比，急性肺源性心脏病最后出现的体征才是肺底湿啰音。

治疗方案

急性肺源性心脏病的治疗分为3个主要目标①降低右心室后负荷即降低肺动脉压。主要是治疗原发病。对重度ARDS患者导致的急性肺源性心脏病，应实施保护右心室通气策略；肺动脉栓塞性疾病应考虑针对原发病肺血管再通治疗。②优化右心室前负荷。肺源性心脏病患者右心室前负荷也常升高，甚至影响左心室充盈，适当减少右心室前负荷的治疗能改善血流动力学状态，但需密切监测评估。③改善右心室收缩功能。静脉应用正性肌力药物为已出现血流动力学不稳定患者的抢救治疗措施。

肺血栓栓塞症的治疗

肺血栓栓塞症（ PTE）是肺动脉栓塞最常见的类型，也是导致急性肺源性心脏病的最主要原因，因此大块肺动脉栓塞引起急性肺源性心脏病时，必须紧急处理以挽救生命。治疗原则是溶栓、抗凝、改善心脏和呼吸功能。

对高度疑诊或确诊PTE的患者，应严密监护呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化；卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落，可适当使用镇静、止血、镇咳等对症治疗。采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素。

溶栓治疗

适用于高危PTE患者，出血风险低者。溶栓时间窗：在PTE发病48小时内溶栓可取得最大疗效；对有症状的PTE患者，6～14天内溶栓仍有一定作用。

抗凝治疗

适应证对确诊或高度疑诊PTE的患者，应立即给予抗凝治疗；中度疑诊PTE的患者，如果超过4小时后才能确诊者，也应立即给予抗凝治疗；低度疑诊PTE的患者，可先不给予抗凝治疗，待确诊后再确定是否进行抗凝治疗。

药物选择①普通肝素首剂推注3000～5000单位（或80～100单位／千克），随后以10～20单位／（千克·小时）的速率维持静脉滴注，每4～6小时检测APTT，使APTT保持在1.5～2.5倍。但普通肝素由于剂量不易控制，具有易发生肝素诱导血小板减少症以及出血并发症高等缺点。②低分子量肝素100单位／千克或l毫克／毫克，皮下注射，1次/12小时；亦可200单位／千克或1.5毫克／千克，皮下注射，1次／天。由于低分子量肝素经肾脏代谢，有严重肾功能不全的患者慎用。③磺达肝癸钠，体重50～100千克的患者，7.5毫克／天；体重<50千克者，5毫克／天；体重>100千克者，10毫克／天；以上均为1次／天，皮下注射。④Xa因子抑制剂利伐沙班，前3周15毫克，2次／天，随后20毫克，1次／天；阿哌沙班，前7天10毫克，2次／天；随后5毫克，2次／天。⑤直接凝血酶抑制剂达比加群，口服150毫克，2次／天，对80岁以上的老人及并发使用维拉帕米的患者需减量，110毫克，2次／天。对肾功能严重损害的患者，不推荐使用利伐沙班、阿哌沙班、达比加群。⑥华法林，维生素K拮抗剂，起始剂量为2.5～3毫克／天，与胃肠外抗凝药同时使用，两者至少重叠5天，3～4天后监测凝血的国际标准化比值（INR）达2.0～3.0；与胃肠外抗凝药共同使用，调整华法林剂量使INR稳定在2.0～3.0范围内，5～7天后停用胃肠外抗凝药，单独使用华法林。

疗程①因手术或其他临时性因素所致PTE抗凝3个月。②无诱因PTE建议先抗凝3个月，然后评估患者的病情再确定抗凝时间。③无诱因PTE出血风险低者，抗凝时间可超过3个月；出血风险高者，抗凝3个月。所有长期抗凝患者均需定期监测INR，使INR值稳定在2.5左右。

外科手术治疗

①外科手术取栓或碎栓，不作为常规治疗。适应证为高危PTE溶栓失败或有溶栓禁忌证的患者。②经皮导管血栓旋切术或碎栓术，仅能对主肺动脉内的血栓进行旋切或碎栓，不能处理肺动脉远端的血栓。适应证为高危PTE溶栓失败或有溶栓禁忌证的患者。③置入下腔静脉滤网，其主要指征为：存在抗凝禁忌，充分抗凝治疗后肺栓塞复发，等。

介入治疗

置入心导管粉碎或吸出栓子，同时可局部行溶栓治疗。本治疗不宜用于有卵圆孔未闭的患者，以免栓子脱落流入左心，引起体循环栓塞。