新医科背景下基于成果导向教育教学理念的中医诊断学教学设计与实践

周凤华，王静，许文学，段新芬，曲宏达，韩钦芮

南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515

第三阶段医学教育改革提出“以患者与人群为中心、以岗位胜任力为导向”的课程模式。岗位胜任力是指在特定工作岗位、组织环境和文化氛围中，能胜任岗位需求并取得优异成绩所需要具备的能力和素质。目前，我国对于医学生岗位胜任力尚无定义，汇总学者们的一致观点[1-2]，临床医学生岗位胜任力应具有临床基本能力、职业精神、有效沟通能力、适应与应对能力、终身学习能力、管理能力、批判创新能力等。

成果导向教育（OBE）是基于“学习-产出”的教育模式，也称为需求导向、能力导向或目标导向教育，既指每个学生通过学习获得预期学习成果的教育模式，也指以学生预期获得的学习成果为导向进行教学体系设计的教育模式[3]。这种教育理念与强调“岗位胜任力”的新医科改革目标不谋而合。中医诊断学是一门理论与实践结合较强的桥梁课程，是中医学类专业的基础课程，其传统教学模式重理论、轻实践，学生临床实践技能薄弱，理论与实践脱节严重，难以满足“理论联系实际”的教学发展要求及提升岗位胜任力的培养需求和目标[4-5]，中医诊断学课程教学模式亟需改革和创新。

南方医科大学中医药学院（以下简称“我校”）以产出为导向设计中医诊断学课程教学方案，见图1。通过2年、10个班次（约600人）的改革和实践，该课程方案教学效果良好，深受学生和学校教学督导的一致好评，现总结如下。

图1 新医科背景下基于OBE教学理念的中医诊断学教学设计

1 课程目标

课程目标制定以“能力”为驱动，强调能力的获得[6]。我校以教学质量国家标准（2018年）为导向，参考中医执业医师技能考核标准和社会对中医类岗位人才需求，设置中医诊断学课程目标如下：①学生应具备中医诊断理论知识和实践技能，具备诊察病情、辨别证候等独立诊断能力；②学生应具备知识更新和自我提升能力；③学生应具有创新意识；④学生应具备良好的交流沟通能力、自我管理能力及团队协作能力；⑤学生应具备与其他课程/学科融会贯通的能力。

2 教学内容

教学内容、资源应围绕“临床问题”进行整合，涉及基础、临床、科研、应用、心理、社会等领域，培养学生全方位健康思维[7]。以望诊章节为例，以往授课模式常为“按章节依次授课”，我校则以学生在实践中遇到的问题为切入点设置课程内容，见图2。尽管教学内容相同，但学生所处的思维场景不同，以往在“学”，现在在“用”。以上授课内容配合传统授课方式进行混合式教学，将基础和拓展知识放线上、实践和讨论内容放课堂，辅以生动的临床素材，学生对知识的掌握能力得到充分的发展，提高学科高阶能力。

图2 新医科背景下基于OBE教学理念的中医诊断学教学内容

3 教学资源

信息化时代，高校应为学生提供情景化、动态化、形象化、数字化学习场景，我校对重构后的教学内容进行全新设计，如媒体编排设计、交互设计等，面向网络终端呈现，如视频、音频、动画、图片等，选取的素材全部来自临床典型病例，真实、可靠、有效。线上真实临证视频让学生快速进入临床状态，提高中医诊断实践技能培训效果。

为满足新型教学模式改革需求，中医诊断学教学资源建设不仅包括线上资源（即信息化资源），还包括供中医诊断技能实践培训的标准化病人、仪器设备、教学医院门诊、病房及医技训练中心等，全方位保障教学效果。信息化资源括预设性、关联性、形成性和泛化性资源4种[8]，我校具体教学资源部署见图3。其中，预设性资源为重点建设内容。

图3 新医科背景下基于OBE教学理念的中医诊断学教学资源

4 阶梯式混合教学方案

我校以培养学生中医诊断综合技能为主线设计课程，创建“理论-实训-见习-实践”阶梯式混合教学方案，见图4。具体实施时，以临床问题或任务为导向，线上与线下相结合，由浅入深开展教学。首先，线上学习理论知识并进行测评；其次，在课堂上完成理论总结、技能实训、问题讨论、总结和反思等教学环节；再次，在医院通过跟诊对书本知识进行进一步理解、学习和演练；最后，对既定患者（标准化病人，学生或教师扮演）进行诊断实训、实操考核和知识总结。即“学中练，练中践，考加评”，促进知识巩固、内化、应用、提升，达到理论与实践深度融合，从而体现以学生学习和发展为中心的核心目标。

图4 新医科背景下基于OBE教学理念的中医诊断学阶梯式混合教学实施方案

5 教学方法和教学活动

我校采用以问题为驱动的线上、线下混合教学模式，其中线上教学依托云班课教学平台进行。

5.1 线上学习

线上学习主要任务是巩固基础知识。预先按章节设置学习目标和学习要求，使学生明确学习目的和学习内容；课堂设讨论、答疑区，创设“集体学习”场景；制定奖励机制，鼓励学生提出问题，锻炼学生分析和解决问题的能力；设置网络问卷，进行学情分析、教学反馈及教学满意度调查；设置测试环节，学生可对线上学习情况进行自测。

5.2 实践教学

该部分是课程的核心，教师引导学生从掌握低阶基础知识向具备高阶能力转变。根据授课内容，分别采用基于问题的教学法、基于案例及标准化病人的课堂讨论式教学法、基于慕课的翻转课堂、情景体验教学法、角色扮演教学法及拓展第二课堂等教学方法进行实践教学。

5.3 课堂活动

5.3.1 讨论汇报

选择临床真实案例、预设标准化病人或临床误诊案例作为讨论对象，模拟岗位场景，培养学生分析和解决实际问题的能力：在课堂上播放患者就诊视频，教学内容为“如何获取临床主要信息”，如如何获取四诊信息、如何进行诊断和鉴别诊断、医患交流过程医生有何不当之处、如何与患者建立有效沟通，学生基于以上问题进行讨论，选代表进行汇报展示。该活动可培养学生临床综合技能应用能力及语言表达、团队合作等高阶能力。

5.3.2 操作演练

采用教师演示、学生演练的方法，或小组合作进行练习、教师在旁观察指导的方法，以提高学生诊断技能操作的规范性。

5.3.3 远程直播

直播教学具有实时性、多时空性、交互性、参与性、临场性等优势，可增强现实教学体验。我校每学期安排1～2场远程在线直播教学，每次3～4 h。由2位教师具体执行，一人在临床真实场景下看诊并讲解，一人负责录制和线上互动。

5.3.4 角色扮演

选取标准化病人或由教师扮演“患者”，学生扮演“医生”，让学生在学中做、做中学，以提升技能训练的效率，同时也让学生在实践中提前树立“医生”的角色意识。

5.3.5 竞技比赛

根据课程特点设置竞赛，例如脉诊操作、舌诊操作、案例分析等，分组现场演示。设置奖励机制，以赛促学、以赛促练，激发学生学习兴趣。

5.4 课外实践

鼓励学生走出课堂，从家人、同学、后勤管理人员中寻找患者，运用中医诊断学理论辨病、辨证，巩固基础知识、提升沟通能力。

5.5 医院见习

医院见习是培养医学生临床思维和学习临床技能的重要手段，是对临床理论知识、思维判断分析能力的综合检测，也是让学生自主参与、亲身体验或操作的实践活动[9]。提高见习效果首先需明确见习目的与要求，由见习教师安排每日学习任务，如以小组为单位汇报一则典型案例、收集舌象图5张、体验脉象5次等。见习应制订相应考核制度，提升见习质量，如在见习结束时以小组为单位进行病史采集实践考核、书写住院病历1份，由见习教师进行评分。

图5 新医科背景下基于OBE教学理念的中医诊断学课程考核方法

6 课程考核

OBE理念中，学生成绩评定过程应多维、立体。根据我校实际情况，采用过程性评价和终结性评价相结合、个人评价与小组评价相结合的方式，围绕该课程相应能力和素质设置考核项目，课程考核方案具体内容见图5。

过程性评价包括平时成绩和期中测试成绩两部分。平时成绩包括个人成绩和小组成绩，评价内容包括线上学习情况、出勤率、课堂表现、课后实践等，主要评价学生自主学习能力、实践操作能力、团队协作能力、创新能力等。期中测试采用闭卷考试，题型包括选择题、名词解释和简答题，主要考查学生“三基”掌握程度。终结性评价采用期末测试和技能考核。闭卷考试题型包括选择题、简答题、论述题、案例分析，考核学生融会贯通、综合运用能力，高阶思维能力（如创新能力）。技能考核参考中医执业医师技能考核内容和形式[10]，分三站进行，第一站中医临证，包括中医操作及中医答辩，主要考查学生中医四诊信息采集运用能力及临床问题思辨能力；第二站病史采集，主要考查学生问诊能力、问辨结合能力；第三站病历书写，主要考查学生书写门诊及住院病历水平，考查学生运用中医思维进行诊断与辨证的能力；同时，第一、二站融入医学人文素养考核。

7 教学效果

以我校2020、2021、2022级中医学专业3个班级为研究对象，2020级中医班采用传统教评模式，2021级和2022级中医班采用新型教评模式。从课程总评成绩来看，2020、2021、2022级3个班级平均分为71.43、78.29、82分，差异显著，具有统计学意义（P＜0.01）；两两班级平均成绩比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。经K-W秩和检验，3个班级成绩分布差异有统计学意义（P＜0.05）；从两两班级成绩分布看，2022级中医班课程总评成绩显著优于2021级和2020级（P＜0.01），且高分段（＞90分）学生比例明显升高（见表1）；2021级与2020级2个班级成绩分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05），数据显示，2021级中医班成绩80分以上比例高于2020级。以上表明，OBE新型教学模式在中医诊断学课程教学中取得较好的学习效果，学生对课程的重视程度增强，学习兴趣和探究欲望均有所提高。

表1 2020、2021、2022级中医学专业班级成绩［人数（%）］

8 讨论

8.1 立足学情设置混合教学模式

我校中医诊断学课程采用“理论-实训-见习-实践”阶梯式混合教学方案，其中线上学习课时占30%，课堂实践、课堂活动等教学课时占50%，医院见习课时占15%，实践考核课时占5%；并根据学习目的反向设计教学内容，强调能力驱动，教学内容专题化、教学资源视听化，以问题为引导，运用现代信息技术实现“智慧课堂”，采用多元全过程评价方法进行课堂评价。该设计符合以学生为主体的教学要求，符合能力与素质培养的教学目标，经实验验证，取得较好的学习效果。

8.2 立足“两性一度”更新教学资源和教学方法

数字化技术与教育进行融合、创新已经成为推动高等教育发展的有效手段，如慕课、微课、线上金课、远程直播、虚拟仿真技术等。为达到“两性一度”要求，我校实时更新教学资源，尤其是临床教学素材，同时利用信息化教学手段，为学生创设临床场景模拟，如临证远程在线直播、远程“接诊”、虚拟仿真教学、人机交互等，均为增强教学效果的有效方法。

8.3 立足实践能力增设“三站式”技能考核

我校以国家中医执业医师技能考核要求为标准增设实践考核环节，并纳入学生综合素质与人文素养评价，以评促学，提高学生实践能力。通过教学实践发现，实践考核能驱使学生主动学习、提高学生合作能力、提升学生综合素质、促进学生全面发展。