非酒精性脂肪性肝病严重程度与颈动脉斑块、内-中膜厚度相关性研究及危险因素分析*

马 召 任永凤 王 洲 李 健

亳州市人民医院B超室 (安徽 亳州,236800)

近年来非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成为世界范围最常见的慢性肝病之一[1],其中包括单纯脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎和肝纤维化,最终可能发展为肝硬化。肝纤维化是普通人群心血管疾病(CVD)发生率和死亡率的独立预测因子[2]。颈动脉斑块的出现表明其患CVD的风险增加[3],是评估早期动脉粥样硬化良好的临床模型。所以,颈动脉斑块存在可作为CVD风险预测的指标。

有研究表明NAFLD与冠状动脉、颈动脉、胸主动脉等血管床钙化显著相关[4],NAFLD是出现颈动脉斑块的独立危险因素,NAFLD患者较无NAFLD人群颈动脉斑块出现率明显增加[5,6],并且重大CVD发生风险也增加[7]。NAFLD、颈动脉粥样硬化均可增加CVD发病风险,本研究就两者之间是否存在关联展开探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2021年1至11月经超声诊断为NAFLD的住院患者154例,其中男86例,女68例;年龄22～87岁,平均(54.10±12.00)岁。所有患者在诊疗期间均接受颈动脉超声检查,并测量内-中膜厚度(cIMT)、评估有无斑块存在及血管狭窄程度,同时收集患者BMI,既往病史(糖尿病/高血糖、高血压等)、不良嗜好(吸烟史等)、实验室指标(AST/ALT、血小板、白蛋白等),并根据公式计算出肝纤维化评分。肝纤维化评分计算公式[8]如下:肝纤维化评分=-1.675+0.037×年龄(岁)+0.094×BMI(kg/m2)+1.13×空腹血糖受损/糖尿病 (yes=1,no=0)+0.99×AST/ALT值-0.013×血小板计数(109/L)-0.66×白蛋白(g/dl)。本研究经过我院伦理委员会审查通过(伦理批号:2020004HYL021)

1.2 诊断标准

1.2.1 NAFLD诊断标准 根据腹部超声检查,将肝脏内回声强度分为三个等级:肝区近场回声弥漫性增强并强于肾脏为轻度;肝区近场回声弥漫性增强,肝脏内管道结构显示不清为中度;肝区近场回声弥漫性增强,肝脏内管道结构显示不清,远场回声呈逐渐减弱为重度。以上诊断由两名高年资医师同时完成,诊断不一致时,由第三名高年资医师评估,遵循少数服从多数原则。

1.2.2 cIMT的测量及斑块诊断标准 在距离颈总动脉分叉处约1.5 cm处测量颈动脉管腔内膜交界面至中外膜交界面之间的垂直距离,即cIMT,cIMT≥0.8 mm即为增厚,cIMT局部≥1.5 mm即为斑块[9]。由两名高年资医师同时测量,并取两者测量的平均值。根据管腔狭窄的程度按0～15%、16%～49%、50%～79%、80%～99%、100%将管腔分为无/轻微、轻度、中度、重度狭窄及闭塞。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准:符合上述超声NAFLD诊断标准并完成cIMT的测量及斑块诊断的患者。排除标准:①过量饮酒者(每天饮酒≥30 g);②患有病毒性肝炎或有其他肝脏疾病者;③可导致有继发性脂肪肝的其他疾病或病史,如甲状腺功能减退者、全肠胃外营养者、长期服用糖皮质激素者等。

2 结果

2.1 NAFLD严重程度与cIMT、肝纤维化评分、斑块发生率等之间的关系 NAFLD轻度组患者cIMT值、血管出现轻/中/重度狭窄发生率低于中-重度组患者(图1,2),差异有统计学意义(P<0.05);而肝纤维化评分、颈动脉斑块发生率两组间差异无统计学意义,见表1。有颈动脉斑块组患者cIMT值(1.029±0.116)mm明显高于无颈动脉斑块组患者(0.951±0.164)mm,差异有统计学意义(P<0.001)。

表1 NAFLD严重程度与cIMT、肝纤维化评分、斑块发生率等之间的关系

2.2 NAFLD严重程度、cIMT、斑块发生率的危险因素分析将年龄22～87岁[平均年龄(54.10±12.00)岁]、BMI(20.31～38.46 kg/m2,中位数26.79 kg/m2)、高血压(阳性97例,阴性57例)、吸烟史(吸烟28例,不吸烟73例,缺失值53例)、糖尿病/高血糖(阳性141例,阴性13例)、肝纤维化评分等因素列入NAFLD严重程度、cIMT、斑块发生率的危险因素分析。BMI是NAFLD严重程度的独立危险因素(P<0.05),年龄、NAFLD严重程度是cIMT的独立危险因素(P<0.05)。年龄、高血压、肝纤维化评分是颈动脉斑块出现的独立危险因素(P<0.05)。见表2,图3。

表2 NAFLD严重程度、cIMT、斑块发生率的危险因素

3 讨论

不良生活习惯或不健康因素(如高胆固醇、高血压、高血糖)会导致CVD风险增加[10],因此在临床前阶段揭示和评估与CVD相关的危险因素,对于降低CVD的发病率与病死率至关重要[6]。NAFLD作为最常见的慢性肝病病因之一,有多项研究表明NAFLD与亚临床动脉粥样硬化之间存在关联[11-13],但该观点目前尚存在争议[14]。在另一项研究中,肝脏脂肪含量与颈动脉斑块呈负相关[15]。在本研究中,中-重度脂肪肝组患者颈动脉斑块发生率(32/47)与轻度脂肪肝组患者发生率(67/107)差异无统计学意义,但中-重度脂肪肝组患者出现颈动脉轻至重度狭窄比例(5/47)明显高于轻度脂肪肝组患者比例(2/107),与前者结论相一致。另外,Sinn等[6]研究发现在无代谢综合征的年轻人中(<60岁),NAFLD与颈动脉斑块的关系较老年人(>60岁)更密切。但本研究中,NAFLD严重程度不是颈动脉斑块存在的独立危险因素,与上述结论不一致。原因可能是由于本研究入组病例较少,未将纳入人群依据年龄分组进行对比分析所导致。但本研究中,肝纤维化评分是颈动脉斑块存在的独立危险因素,说明肝纤维化评分与颈动脉斑块之间的关系较NAFLD严重程度更密切。

高cIMT能较大程度代表血管内皮功能障碍,与颈动脉斑块一样被认为是CVD发生的标志物[16]。cIMT≥0.8 mm即被认为是病理性增厚,cIMT≥1.5 mm即为动脉粥样硬化斑块[9]。研究表明脂肪肝患者的cIMT明显高于无脂肪肝患者,同时脂肪肝患者具有较高的颈动脉斑块发生率[9,17]。但其未探讨NAFLD严重程度与cIMT之间、cIMT与颈动脉斑块之间是否存在关联。吴成忠等[18]研究发现中-重度脂肪肝组患者cIMT明显高于无脂肪肝组患者。本研究中,有颈动脉斑块组患者cIMT值明显高于无斑块组患者,另外,NAFLD严重程度是高cIMT的独立危险因素,轻度脂肪肝组患者cIMT值明显低于中-重度脂肪肝组患者,说明NAFLD越严重,cIMT可能越厚;同时,cIMT越厚,其出现颈动脉斑块的可能性也随之增加,与前面的观点基本一致。

另外,BMI是NAFLD严重程度的独立危险因素,年龄是高cIMT的独立危险因素,年龄、高血压、肝纤维化评分是颈动脉粥样硬化斑块出现的独立危险因素。说明年龄对cIMT、颈动脉斑块有重要影响。值得注意的是,肝纤维化评分也是颈动脉斑块的独立影响因素,但并不是cIMT的独立危险因素。既往有研究表明肝纤维化与cIMT增加无关[19],在另一组研究中,NAFLD高纤维化评分患者发生颈动脉斑块等的风险更高,说明肝纤维化可以作为对颈动脉斑块发展易感性增加的预测标志物[20,21],与本研究结果相一致。

本研究不足之处:①年龄作为颈动脉斑块发生的危险因素,但本研究因样本量较小,依据年龄进行独立分析,可能对NAFLD严重程度与颈动脉斑块之间是否存在关联的结果产生影响;②只评估轻度、中-重度NAFLD组患者,未纳入正常对照组患者,并未对NAFLD患者进行单纯脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎和肝纤维化区分,无法评估有无NAFLD以及NAFLD临床严重程度与cIMT、颈动脉斑块之间的关系。

综上,cIMT的增加、颈动脉狭窄与NAFLD严重程度有关,颈动脉斑块发生率与cIMT呈正相关。另外,肝纤维化评分的增加,对颈动脉斑块的出现也有提示意义,为临床及早采取干预措施提供依据。