经食管心脏电生理检查确诊束室旁道1 例

李晓琦 徐建国 于霞 高峰 李遥敏

患者男性，33 岁，因“胸闷伴心悸数天”于2022年4 月26 日至浙江大学医学院附属第二医院门诊就诊，患者否认胸痛，既往史无殊，脉搏87 次/min，血压108/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），听诊心律不齐，未闻及明显杂音。门诊查心肌酶谱、电解质常规、超声，均未见明显异常。门诊常规心电图（图1）示：窦性心律不齐，V1呈QS 型，前间壁、前壁导联ST 段抬高，左心室高电压。进一步检查冠状动脉（下称冠脉）CT 血管成像未见冠脉明显狭窄。平板运动试验阴性，运动前及运动中心电图正常，V1呈rS 型，恢复阶段可见V1rS 波形和QS 波形交替出现（图2、图3），考虑该QS 波形为间歇性心室预激造成，且在不同心率时，预激程度不变，提示存在束室旁道可能。为进一步明确诊断，予经食管心脏电生理检查，结果提示：窦性心律时V1多呈rS 型，经食管心房刺激后，偶呈QS 波形，给予程控RS2刺激负扫描，偶联间期递减10 ms，当RS2偶联间期340～310 ms时，R2波在V1呈rS 型，当RS2偶联间期300～120 ms时，R2波在V1呈QS 型，并且随着偶联间期进一步缩短，SR 间期逐渐延长，而QRS 形态固定不变。当RS2偶联间期递减至110 ms 时，心房进入有效不应期，R2波消失（图4）。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：研2023-0247）。

图1 患者门诊时的心电图

图2 患者平板运动试验恢复阶段6 min 37 s 时的心电图

图3 患者平板运动试验恢复阶段7 min 25 s 时的心电图

图4 患者经食管心脏电生理检查，心房RS2 刺激，偶联间期300～120 ms 时的心电图

讨论V1出现QS 图形可有多种原因，包括陈旧性心肌梗死、正常变异、心肌结构异常，室内传导阻滞及心室预激等，如QS 呈间歇性出现，可基本排除包括陈旧性心肌梗死、正常变异、心肌结构异常等原因。预激综合征可分为经典的预激综合征、LGL综合征和变异型预激综合征（马海姆型）。马海姆型预激综合征是指由马海姆纤维所致的预激综合征，马海姆纤维是一组具有递减传导电生理特性的旁路，由Mahaim 和Benatt 在1938 年首次报道并命名[1]，包括房室结和心室肌之间（结室旁路）、房室束支水平至心室肌之间（束室旁路），以及房室结和束支末梢系统之间存在的旁路纤维（结束旁路）。其中束室旁路是少见的Mahaim 纤维类型[2]，体表心电图上存在心室预激的人群中束室旁路的发生率约为1.2%～5.1%[3]。

束室旁路起源自希氏束或束支，止于心室肌的间隔部，多表现为显性预激，部分可呈间歇性[4]，窦性心律时心室预激程度一般较小，肢体导联QRS 心电轴多正常，PR 间期正常或略短于0.12 s，由于激动需经过房室结顺传，因此当某个激动遇到房室结相对不应期时，可出现PR 间期延长，但同时又由于希氏束到心室的传导时间固定，故而在PR 间期变化时，QRS 波群起始部的预激波形态固定，束室旁路最具特征的心电图表现就是当心率变化或遇到房性期前收缩等情况时，由于房室结的传导速度发生改变，PR 间期可发生变化，但心室预激程度保持不变[3-5]，除非发生心室内差异性传导。经食管心脏电生理检查时，当心房刺激频率逐渐增加或偶联间期逐渐缩短时，房室结会进入相对不应期，可发现PR间期（SR 间期）逐渐延长而预激程度不变的现象，即固定性预激波。

本例患者的心电图可见PR 间期148 ms，QRS时间88 ms，V1呈QS 型伴前间壁、前壁导联ST 段抬高。心肌酶谱及冠状动脉CT 均无异常。平板运动试验时，运动前后ST 段、T 波未见明显变化，但在恢复阶段不同时间均可见V1间歇性呈QS 波形，且在不同心率下，心室预激程度不变。经食管电生理检查程控RS2刺激负扫描时，当RS2间期从310 ms 递减至300 ms 时，QRS 形态明显发生了变化。当RS2间期310 ms 时，V1QRS 波群呈rS 型，而当偶联间期缩短到300 ms 时，V1QRS 波群呈QS 型，且QRS 时间略增宽，与门诊常规心电图记录的波形一致，提示此时激动从旁道顺传。随着心房刺激偶联间期继续缩短，可见SR 间期逐渐延长，但V1均呈QS 型，但预激程度始终不变。根据活动平板运动试验及经食管心脏电生理检查的表现，确诊该患者V1间歇性出现的QS 波形为激动间歇性经束室旁道顺传所致。

束室旁路一般仅有顺传能力，而无逆传能力，因此不参与折返性心动过速，被视为一种良性旁路。束室旁路本身风险并不大，随着心肌逐渐发育甚至可能会自愈，一般不需要进行射频消融治疗，但偶有束室旁路参与介导心动过速的报道[6-7]，尤其是当合并其他旁道或房室结双径路时，束室旁路也会增加心动过速的发生率。由于束室旁路在常规心电图表现不明显，鉴别比较困难，极容易漏诊、误诊[7]，通过食管心脏电生理检查可提高诊断准确性。