血流储备分数与血管内超声对冠状动脉狭窄70%的心绞痛患者治疗方案选择的影响

李惠彬 黄建振 彭俊 高世龙 李国铭 翁奇峰

冠状动脉（下称冠脉）造影目前仍是诊断冠心病的主要方法，在临床上冠脉直径狭窄＞70%考虑行经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），对于冠脉狭窄70%的临界病变，现阶段处理策略仍存在争议，这也反映出冠脉造影存在一定局限性，需采用其他方法进一步评估PCI 指征[1]。血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）可从组织学角度进一步判断冠脉管腔的狭窄度、斑块性质、稳定度；血流储备分数（fractional flow reserve fraction，FFR）则从功能学角度判断心肌缺血程度。这两种检查方法可精确指导PCI，避免过度PCI 带来的支架内再狭窄、血栓形成等风险。本研究比较这两种方法对冠脉狭窄70%心绞痛患者治疗方案选择的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019 年12 月至2022 年4 月杭州市萧山区第一人民医院心内科收治的稳定型心绞痛患者80 例，男39 例，女41 例，年龄42～84（67.7±10.5）岁，合并高血压56 例，糖尿病21 例，高血脂20例，吸烟22 例。纳入标准：3 组患者均行冠脉造影术，提示冠脉狭窄70%。排除标准：左主干病变、弥漫性长病变、冠状动脉搭桥术后、慢性闭塞性病变、严重心力衰竭、恶性心律失常、严重肝肾功能不全；呼吸衰竭、严重肺部感染；风湿免疫系统疾病；严重电解质紊乱；凝血功能障碍等。根据治疗方法不同将患者分为IVUS 组、FFR 组和对照组，3 组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：萧一医伦审字2023（科）第027 号]，患者或家属均知情同意。

表1 3 组患者一般临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 3 组患者均完成各项术前检查及行冠脉造影术。IVUS 组患者采用美国Boston Scientific ILAB2207C27 型血管内超声仪检查冠脉狭窄部位，将超声导管送至狭窄部位远端，回撤导管，测量狭窄部位。最小管腔面积≤4 mm2、斑块负荷≥70%行PCI 术，最小管腔面积＞4 mm2、斑块负荷＜70%予药物保守治疗。FFR 组患者采用美国ST.Jude Medical 公司C12787 型FFR 测量系统，压力导丝与分析仪器连接，将压力导丝头端送至冠脉口，校正调零后送至冠脉远端，静脉泵入三磷酸腺苷（规格2 mL∶20 mg，批号：H20013207，国药集团荣生制药有限公司100 μg-1·kg-1·min-1，使冠脉充血达到最佳状态时记录FFR 值，FFR 值≤0.8 行PCI 术，FFR 值＞0.8予药物保守治疗。3 组患者均予双重抗血小板、调脂、β 受体阻滞剂等药物治疗，低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）均要求降至1.8 mmol/L 以下。

1.2.2 随访方法 患者出院后1、3、6、9 个月门诊随访或者电话对其随访，记录心肌梗死、心绞痛、心源性死亡、靶血管重建等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）。分析3 组患者冠脉病变分布情况，比较FFR 组与IVUS 组行PCI患者占比及3 组患者MACE 发生率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者冠脉病变分布情况及PCI 治疗患者占比比较 3 组冠脉病变分布情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。IVUS 组PCI 治疗患者比例高于FFR 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3 组患者冠状动脉病变分布情况及行PCI 比较[例（%）]

2.2 3 组患者MACE 随访结果 3 组患者均无心肌梗死及心源性死亡发生，IVUS 组、FFR 组患者MACE 发生率低于对照组，差异均有统计学意义（χ2=6.254、8.059，P=0.012、0.005），IVUS 组与FFR 组MACE 发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.162，P=0.640），见表3。

表3 3 组患者MACE 随访结果[例（%）]

3 讨论

冠脉造影显示冠脉狭窄50%～70%被称作临界病变[2]。冠脉有自我调节和储备功能，其在狭窄＞70%以上时才会对心脏供血造成影响，需行PCI[3]。对于冠脉狭窄70%存在心绞痛症状的临界病变，其PCI 指征临床尚无定论。因为临界病变仅是根据冠脉造影图像上冠脉狭窄程度予以定义，为影像学上的评价，并不能有效地反映狭窄处斑块性质、判断狭窄病变的组织学形态特征、病理变化以及对狭窄远端心肌功能影响等信息[4]。

临床上30%的稳定型心绞痛可能存在不稳定因素，因此对于冠脉狭窄70%病变处理更需谨慎，目前一些新技术如IVUS、FFR 在临床上被广泛采用，对PCI 中支架植入策略提供更好的依据[5]。有专家建议对冠脉临界病变需采用IVUS 评价斑块性质，存在不稳定性斑块时，行支架植入治疗策略[6]，通过IVUS 指导冠脉临界病变血运重建的标准为最小管腔面积≤4.0 mm2、斑块负荷≥70%。但IVUS 并不能从生理学角度判断心肌是否存在缺血情况，临床上发现有些临界病变药物治疗症状未再发作，行PCI 未必能完全获益。

Piroth 等[7]通过荟萃分析表明利用FFR 对稳定型心绞痛冠脉病变处于临界值的患者在功能学上进行评估，不仅支架植入率明显减少，而且与对照组相比其MACE 减少了20%。根据FAME-Ⅱ研究结果，存在至少有一处病变血管FFR 值≤0.8，单纯口服药物治疗MACE 风险增加超过4 倍，相比之下，FFR值＞0.8 的患者单纯口服药物临床转归良好，提示FFR 对指导稳定性冠心病治疗方案的选择可提供可靠依据[8]。IVUS 与FFR 指导冠脉狭窄70%临界病变治疗预后的差异仍需临床进一步验证。

本研究中IVUS 组、FFR 组MACE 发生率低于对照组，差异均有统计学意义，说明冠脉狭窄70%的这类临界病变行介入治疗远期获益高于单纯药物治疗。IVUS 组与FFR 组MACE 发生率比较，差异无统计学意义，但IVUS 组PCI 治疗患者较FFR 组多，说明FFR 在冠脉狭窄70%的临界病变治疗中指导作用要优于IVUS，可降低支架植入率，减轻患者手术风险及经济负担。

综上所述，由于IVUS、FFR 在临床上普及应用，冠脉狭窄70%的心绞痛患者MACE 发生率有所下降，远期预后提高。IVUS、FFR 两者各有所长，介入治疗中可综合应用，既可以识别不稳定斑块，又可以从功能学角度判断心肌缺血状况，减少支架植入带来的风险。