MRI平扫及增强扫描对肾癌病理亚型的鉴别价值分析

张尧，张彬

（安阳市人民医院 放射影像部，河南 安阳 455000 ）

肾癌是最常见的肾实质恶性肿瘤，临床主要表现为血尿、肾区疼痛、腹部肿块等，且若不及时诊治，会导致病情延误，发生癌细胞浸润、远端转移等，严重威胁患者生命安全［1］。肾癌按照组织学分类主要可分为肾透明细胞癌（ccRCC）、乳头状肾细胞癌（pRCC）和嫌色性肾细胞癌（cRCC）三种病理亚型，不同病理亚型肾癌手术方式和预后有所不同［2］。ccRCC 恶性程度较高，5 年生存率仅为50%～60%，临床一般选择根治性肾切除手术治疗来尽可能提高患者远期生存率［3］；pRCC 恶性程度比ccRCC 低但高于cRCC，5 年生存率在80%～90%，临床可根据进一步分型和肿瘤大小选择根治性肾切除手术、腹腔镜下肾切除手术、保留肾单位手术等治疗方式［4］；cRCC 恶性程度较低，肿瘤生长缓慢，发生浸润、远端转移的可能性较低，是预后最好的肾癌病理亚型之一，5 年生存率可达90%以上，临床可采用保留肾单位手术、消融治疗等治疗方式［5］。因此，在术前准确诊断肾癌患者的病理亚型对治疗方案的选择和预后判断具有重要价值。磁共振成像（MRI）是临床诊断肾癌的主要影像学方法之一，能通过平扫、增强扫描等技术来判断肾癌病灶的具体位置、大小、形态等，且具有成像清晰、无电离辐射、无创伤等优点［6］。MATSUMOTO 等［7］研究报道，MRI 对ccRCC 的鉴别价值较高。鉴于此，本研究通过分析MRI 平扫及增强扫描对肾癌病理亚型的鉴别价值，以期为术前鉴别肾癌病理亚型提供更为有效的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年2 月至2023 年4 月安阳市人民医院收治的114 例肾癌患者的临床资料。纳入标准：①经病理学诊断为ccRCC、pRCC 和cRCC；②治疗前接受MRI 平扫及增强扫描检查；③均为单侧独立病灶；④临床资料完整。排除标准：①MRI 图像质量较差；②合并有心、肺等器官功能的严重障碍；③有肾脏手术史；④已接受放、化疗；⑤已发生癌细胞远端转移；⑥合并有其他恶性肿瘤；⑦存在MRI 检查禁忌证。

1.2 方法

MRI 平扫及增强扫描：采用3.0T 磁共振扫描仪（美国GE Discovery750）进行MRI 检查，扫描前嘱咐患者禁食、禁水6 h，扫描范围为膈顶到双肾下极。平扫序列为横断面T1WI 序列［扫描参数：回波时间（TE）85 ms，重复时间（TR）4 000 ms，矩阵320×224，层厚5 mm，层距1 mm，视野（FOV）40×40］、横断面T2WI 序列（扫描参数：TE 110 ms，TR 3 000 ms，矩阵280×220，层厚4 mm，层距1 mm，FOV 35×35）和扩散加权成像（DWI）序列（扫描参数：TE 55.2 ms，TR 5 000 ms，矩 阵128×128，层 厚4 mm，层距1 mm，FOV 40×40）。增强扫描：采用高压注射器向肘静脉注射钆喷酸葡胺对比剂（剂量：0.1 mmol/kg，流速2 mL/s），同时以相同流速注入生理盐水冲管，增强扫描时间为注射对比剂后的30 s（皮质期）、100 s（实质期）和5 min（延迟期），每期扫描时间为15 s，在患者屏气时完成肾区扫描（扫描参数：层厚8 mm，层距0.8 mm，采集矩阵290×168，重建矩阵512×512，FOV 360×280）。

图像分析：由2 名5 年以上临床工作经验的影像科医师独立分析MRI 图像，当两者意见不一致时，通过探讨得出一致结果。记录患者病灶表观扩散系数（ADC）值，出血、囊变、坏死、假包膜、瘤内新生血管等平扫征象，平扫信号强度及增强扫描的强化方式、程度等，并计算信号强度变化（信号强度变化=增强后信号强度-增强前信号强度/增强前信号强度×100%）。

1.3 观察指标

①比较不同病理亚型肾癌患者的一般资料；②比较不同病理亚型肾癌患者的MRI 平扫表现；③比较不同病理亚型肾癌患者的MRI 增强扫描表现；④分析MRI 平扫及增强扫描在肾癌病理亚型中的鉴别价值。

1.4 统计学方法

将SPSS 25.0 软件作为统计学工具处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，多样本比较采用单因素方差分析和SNK-q检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验，若任一理论频数＞1 且＜5 需对检验校正，若任一理论频数为0 需采用Fisher's 精确检验；等级分布资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较不同病理亚型肾癌患者的一般资料

不同病理亚型肾癌患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 不同病理亚型肾癌患者的一般资料比较

2.2 比较不同病理亚型肾癌患者的MRI 平扫表现

ccRCC 患者中平扫征象为出血、囊变、坏死、瘤内新生血管的患者分别有18 例、20 例、50 例、34 例；pRCC 患者中平扫征象为出血、囊变、坏死、瘤内新生血管的患者分别有12 例、12 例、10 例、2 例；cRCC 患者中平扫征象为出血、囊变、坏死的患者各有1 例，未见瘤内新生血管。pRCC 和cRCC 患者ADC 值低于ccRCC 患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；cRCC 患者T1WI 和T2WI 平扫低、等信号占比高于ccRCC 和pRCC 患者，差异有统计学意义（P＜0.05），混杂信号占比低于ccRCC 和pRCC 患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同病理亚型肾癌患者的ADC 值和信号强度比较

2.3 比较不同病理亚型肾癌患者的MRI 增强扫描表现

pRCC 和cRCC 患者不均匀强化占比低于ccRCC 患者，且cRCC 患者不均匀强化占比低于pRCC 患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同病理亚型强化程度分布差异有统计学意义（P＜0.05），ccRCC 以重度强化为主，pRCC 以轻中度强化为主，cRCC 均为轻度强化患者。pRCC 和cRCC 患者皮质期、实质期、延迟期信号强度变化均低于ccRCC 患者，差异有统计学意义（P＜0.05），且pRCC 患者以上各期信号强度变化均低于cRCC 患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3、表4。

表3 不同病理亚型肾癌患者的强化方式和强化程度比较 ［n(%)］

表4 不同病理亚型肾癌患者的各期信号强度变化比较（,%）

表4 不同病理亚型肾癌患者的各期信号强度变化比较（,%）

注：1）与ccRCC 比较，P＜0.05；2）与pRCC 比较，P＜0.05。

2.4 分析MRI 平扫及增强扫描在肾癌病理亚型中的鉴别价值

以病理结果为“金标准”，MRI 平扫及增强扫描联合鉴别ccRCC 的灵敏度、准确度均高于单项鉴别，差异有统计学意义（P＜0.05）；MRI 平扫及增强扫描联合鉴别pRCC 的特异度、准确度均高于单项鉴别，差异有统计学意义（P＜0.05），灵敏度高于MRI 平扫单项鉴别，差异有统计学意义（P＜0.05）；MRI 平扫及增强扫描联合鉴别cRCC 准确度高于单项鉴别，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5、表6。

表5 MRI 平扫及增强扫描在肾癌病理亚型中的鉴别结果（例）

表6 MRI 平扫及增强扫描在肾癌病理亚型中的鉴别价值 ［n(%)］

3 讨论

近年来，随着生活环境、饮食习惯的改变及影像学技术的发展，肾癌的检出率明显上升，流行病学显示［8］，肾癌占成年人恶性肿瘤的2.5%左右，且病死率在恶性肿瘤中占第6 位。目前，临床常通过根治性肾切除手术、保留肾单位手术、射频消融、冷冻治疗等方式治疗肾癌患者，以控制患者病情，延长患者生存期，但患者治疗方式的选择及预后受肾癌病理亚型的影响［9］。因此，在治疗前明确肾癌患者的病理亚型对治疗方案的选择及疗效预测意义重大。

MRI 是根据人体组织中的原子核在磁场作用下产生的能级间跃迁原理，将检测所得的射频信号经计算机处理重建体层图像，对肿瘤疾病具有较高的诊断价值［10］。MRI 平扫是指不使用造影剂的MRI 检查，通过外磁刺激机体氢原子核震动产生信号，并将采集的信号通过数字重建技术转换为相应图像来指导临床诊断［11］。本研究MRI 平扫结果显示，pRCC 和cRCC 患者ADC 值低于ccRCC 患者；cRCC 患者T1WI 和T2WI 平扫低、等信号占比高于ccRCC 和pRCC 患者，混杂信号占比低于ccRCC 和pRCC 患者。上述结果与WANG等［12］和SERTER 等［13］报道的研究结果相似，提示不同病理亚型肾癌患者MRI 平扫表现有所不同。分析原因可能为ccRCC 恶性程度较高，瘤内血管生成较多，血供丰富丰富，生长迅速，组织密度较低，使得ADC 值较高，且易发生出血、坏死、囊变等，导致ccRCC 亚型多同时含有实性和囊性结构，T1WI 和T2WI 多呈现混杂信号；pRCC 恶性程度较ccRCC 亚型低，瘤内血管生成较少，且瘤体常有出血、坏死、囊变等，故影像学检查以囊实性肿块为主要表现，T1WI 和T2WI 多呈现混杂信号；cRCC 恶性程度较低，瘤内血供极少，不易发生出血、坏死、囊变等，内部多以实性成分为主，故T1WI 和T2WI 多呈现低信号或等信号。

MRI 增强扫描是经静脉注入造影剂，通过造影剂在机体正常或异常组织中分布量、分别时间及清除速度的差异来区别肿瘤和正常组织，并能辅助判断肿瘤的分期、分级等［14］。本研究MRI 增强扫描结果显示，ccRCC、pRCC 和cRCC 不均匀强化占比依次降低；不同病理亚型强化程度分布存在差异，ccRCC 以重度强化为主，pRCC 以轻中度强化为主，cRCC 均为轻度强化患者；pRCC 和cRCC 患者皮质期、实质期、延迟期信号强度变化均低于ccRCC 患者，且pRCC 患者各期信号强度变化均低于cRCC 患者。上述结果与HALEFOGLU等［15］和ZHAO 等［16］研究结果相似，提示不同病理亚型肾癌患者的MRI 增强扫描表现存在差异。分析原因可能为ccRCC 瘤体结构复杂、形状不规则，使增强扫描结果多为不均匀强化，另ccRCC瘤内供血丰富，造影剂在瘤内呈快进快出的特点，使增强扫描结果多表现为重度强化，且各期信号强度呈递减型变化；pRCC 以乳头状结构为主，内部质地多不均匀，增强扫描结果多表现为不均匀强化，且pRCC 内部几乎无血管，造影剂进入和排出缓慢，使增强扫描结果多为轻度或中度强化，各期信号强度递增及下降较慢；cRCC 内部质地较为均匀，故增强扫描多表现出均匀的轻度强化，且瘤内血供极少并含有纤维成分，使得增强扫描各期信号强度呈渐进性延迟强化。

本研究结果显示，MRI 平扫及增强扫描联合鉴别ccRCC 的灵敏度、准确度均高于单项鉴别；联合鉴别pRCC 的特异度、准确度均高于单项鉴别，灵敏度高于MRI 平扫单项鉴别；联合鉴别cRCC 准确度高于单项鉴别，且MRI 平扫及增强扫描联合鉴别各种肾癌病理亚型的准确度均在95%以上，上述结果均表明MRI 平扫及增强扫描联合鉴别肾癌病理亚型的价值较高，与WANG 等［17］所得结论相似。MRI 平扫组织分辨率较高，能清晰显示出肿瘤位置、形态、结构等，但当肿瘤发生浸润或边缘出现纤维化、炎症反应时，可能会造成肿瘤边缘正常组织信号与病灶组织相似，进而出现漏诊或误诊，故在临床应用时多采用MRI平扫及增强扫描联合检查，使扫描结果能更为清晰的显示出肿瘤形态、结构和成分等，且能判断肿瘤内部血供情况，而血供情况是判断肿瘤恶性程度并区分肿瘤亚型的重要指标，故MRI 平扫及增强扫描联合检查获得的病灶信息更为全面、清晰，对肾癌病理亚型的鉴别价值更高。

综上所述，肾癌患者不同病理亚型的MRI 平扫及增强扫描表现均有所不同，MRI 平扫及增强扫描联合能够提高肾癌病理亚型鉴别价值，能够为临床术前鉴别肾癌病理亚型提供参考。