固肾解毒汤联合西医常规治疗终末期肾病临床研究

李红帅，徐菲，秦雪娟

1. 开封市中医院透析室，河南 开封 475000；2. 西安市高陵区医院内分泌肾内科，陕西 西安 710000

终末期肾病（ESRD）为各类慢性肾脏疾病发展的终末阶段，血液透析为ESRD 主要治疗方式，通过清除血液内毒素，延缓肾功能衰退，改善临床症状[1-2]。ESRD 患者经血液透析治疗后多存在高凝状态，易出现各类并发症，增加继发病死率，对其预后造成不良影响。西医治疗多选择抗凝、降压及营养干预等[3]。ESRD 属中医溺毒范畴，中医认为，脾肾功能失调，升降开合失司，水谷精微无法正常摄入而外溢，水湿排泄阻滞而潴留体内，产生浊毒，故治疗以益肾固精、补气健脾、清热解毒为主。固肾解毒汤有清热利尿、解毒利湿的功效，在ESRD 血液透析患者治疗中效果显著[4]。本研究观察固肾解毒汤联合常规西药治疗ESRD 的临床效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参考《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》[5]中ESRD 的诊断标准。血肌酐、血尿氮素水平上升，肾小球滤过率＜15 mL/min；24 h 尿量≥200 mL，肾功能尚未完全丧失；D-二聚体与血液流变学均存在异常。

1.2 辨证标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]与《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[7]辨证为湿毒潴留、脾肾阳虚证。主症：腰膝酸软，疲倦乏力，畏寒肢冷，呕恶纳呆，气短懒言；次症：脘腹胀满，腰部冷痛，皮肤瘙痒，夜尿清长，大便不实，衄血或便血；舌脉象：舌质淡有齿痕，苔浊厚腻，脉沉弱或滑数。

1.3 纳入标准符合上述诊断及辨证标准；血液透析时间超过12 个月；40 岁≤年龄≤80 岁，无性别限制；近30 天内未接受抗凝药物或其他药物治疗；患者及其家属知情自愿加入研究。

1.4 排除标准存在继发性肾脏损伤、急性心肌梗死急性期、持续性心房颤动、心力衰竭、慢性感染性疾病等；近3 个月内进行外科手术治疗者；存在精神系统疾病、认知与意识障碍者。

1.5 剔除标准无法坚持完成本项研究，中途退出者；治疗期间出现严重不良反应或并发症，无法继续参加研究者；疗程不足3 个月或中途接受其他方案治疗者；无法完成随访或中途失访者。

1.6 一般资料选取2020 年8 月—2021 年8 月开封市中医院收治的110 例ESRD 血液透析患者，按随机数字表法分为研究组和对照组各55 例。研究组男36 例，女19 例；年龄40～78 岁，平均（61.49±12.32）岁；透析时间15～24 个月，平均（19.62±3.17）个月；基础疾病：高血压21 例，糖尿病26 例。对照组男34 例，女21 例；年龄45～80 岁，平均（62.79±13.23）岁；透析时间13～22 个月，平均（18.58±2.46）个月；基础疾病：高血压18 例，糖尿病27 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过开封市中医院医学伦理委员会审批（kfszyy Ⅱ-2023018）。

2 治疗方法

2.1 对照组给予西医常规治疗。选择TR-8000 型血液透析仪（仪器由日本东丽公司生产）为患者进行血液透析治疗，透析液为碳酸氢钠，浓度为140 mmol/L，透析液流量为500 mL/min，面积为1.3 m2，透析液温度为37 ℃，血流量为200～300 mL/min，超滤系数为5.4 mL/（h·mm Hg），每周血液透析2 次，每次4 h。患者进食以优质蛋白、低脂低盐为主，阿司匹林肠溶片（江苏平光制药有限责任公司，国药准字H32025901）口服，每天1 次，每次100 mg；坎地沙坦酯片（珠海联邦制药股份有限公司中山分公司，国药准字H20090016）口服，每天1 次，每次8 mg，可根据患者具体病情增加药量至16 mg；低分子肝素钙注射液（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060191），于血液透析治疗时静脉注射，每周2 次，每次1 000～4 000 单位。

2.2 研究组在对照组基础上给予固肾解毒汤治疗。处方：生地黄25 g，黄芪、淫羊藿各20 g，薏苡仁、生槐米各15 g，麦冬、葛根各12 g，当归、苍术、怀牛膝、甘草各10 g，山茱萸9 g，水蛭6 g。随症加减：长期蛋白尿加菟丝子20 g，黄芪加至30 g；血尿者加茜草炭、白茅根各12 g；湿热者加连翘12 g，车前子、泽泻各20 g；每天1 剂，水煎取汁400 mL，每天2 次，每次200 mL，均于早晚饭后温服。

2 组疗程均为3 个月。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。②中医证候评分。将主症（腰膝酸软，疲倦乏力，畏寒肢冷，呕恶纳呆，气短懒言）按无、轻、中、重分别计0、2、4、6 分，次症（头晕耳鸣，腰部冷痛，皮肤瘙痒，夜尿清长，大便不实，衄血或便血）按无、轻、中、重分别计0、1、2、3 分。③肾功能。治疗前后抽取2 组患者空腹肘静脉血5 mL，以离心半径15 cm，2 500 r/min 转速离心处理15 min，分离血清再低温储存，以胶乳增强免疫透射比浊法（试剂盒由四川生物科技有限公司提供）测定血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）水平。④炎症因子。治疗前后抽取2 组患者空腹肘静脉血5 mL，以离心半径15 cm，2 500 r/min转速离心处理15 min 后，分离血清再低温储存，采用酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。⑤随访。治疗结束后实施为期1 年随访，统计2 组1 年生存率及病死率。

3.2 统计学方法采用SPSS23.0 统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准显效：临床症状明显好转，中医证候评分降低≥70%；有效：患者临床症状有所好转，30%≤中医证候评分降低＜70%；无效：患者临床症状无好转或恶化，中医证候评分降低＜30%。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。研究组总有效率为89.09%，对照组为74.55%，2 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较例（%）

4.3 2 组治疗前后中医证候评分比较见表2。治疗前，2 组各项中医证候评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组各项中医证候评分均较治疗前降低（P＜0.05），且研究组各项中医证候评分均低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后中医证候评分比较（±s）分

表2 2 组治疗前后中医证候评分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别研究组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数55 55 55 55腰膝酸软4.12±0.64 1.58±0.42①②4.03±0.70 2.29±0.49①疲倦乏力3.54±0.71 1.32±0.38①②3.62±0.79 2.05±0.51①畏寒肢冷3.51±0.78 1.15±0.32①②3.47±0.80 1.69±0.46①呕恶纳呆3.15±0.69 0.97±0.21①②3.26±0.78 1.43±0.24①气短懒言2.91±0.58 0.86±0.23①②2.98±0.56 1.14±0.20①头晕耳鸣1.35±0.25 0.43±0.12①②1.47±0.33 0.87±0.20①腰部冷痛1.64±0.42 0.52±0.17①②1.79±0.46 0.86±0.21①皮肤瘙痒0.92±0.24 0.38±0.12①②0.95±0.30 0.59±0.15①夜尿清长1.38±0.35 0.43±0.10①②1.32±0.31 0.78±0.17①大便不实1.14±0.27 0.47±0.13①②1.08±0.22 0.69±0.17①衄血或便血0.85±0.16 0.37±0.09①②0.90±0.20 0.58±0.14①

4.4 2 组治疗后前后肾功能指标比较见表3。治疗前，2 组SCr、BUN 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组SCr、BUN 水平均较治疗前降低（P＜0.05），研究组SCr、BUN 水平均低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后肾功能指标比较（±s）

表3 2 组治疗前后肾功能指标比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别研究组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数55 55 55 55 SCr（μmol/L）279.36±33.19 191.37±21.58①②281.51±35.37 224.68±29.73①BUN（nmol/L）10.23±2.14 5.17±1.71①②10.86±2.95 7.64±1.82①

4.5 2 组治疗前后炎症因子水平比较见表4。治疗前，2 组血清IL-6、TNF-α 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清IL-6、TNF-α 水平均较治疗前降低（P＜0.05），研究组血清IL-6、TNF-α 水平均低于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后炎症因子水平比较（±s）

表4 2 组治疗前后炎症因子水平比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别研究组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数55 55 55 55 IL-6（ng/L）324.18±32.25 173.91±21.97①②325.64±35.62 224.37±27.34①TNF-α（μg/L）8.83±2.52 4.26±1.37①②9.24±2.46 5.95±1.41①

4.6 2 组预后比较见表5。2 组治疗有效患者随访1 年。研究组1 年生存率为87.76%，病死率为12.24%；对照组1 年生存率为70.73%，病死率为29.27%。2 组1 年生存率和病死率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2 组预后比较例（%）

5 讨论

ESRD 患者肾功能随病情进展而呈进行性下降，机体内部分代谢废物与毒素无法及时排出，不断累积后对全身脏器造成不同程度损伤而引发一系列并发症。血液透析可清除机体内代谢废物，净化血液，改善机体状况，延长患者生存时间，但透析治疗时易使患者血液处于高凝状态，引发不良反应[8]。坎地沙坦酯片可调节机体血液循环；阿司匹林肠溶片及低分子肝素钙注射液可抑制血小板聚集，防止血栓形成。

ESRD 属于中医学溺毒范畴，本病属本虚标实之证，以脾肾阳虚为本，以浊毒为标。因脾肾阳损，功能失常，水液代谢及气机升降受阻，晚期气血阴阳俱虚，肾元衰败，溺毒蕴结于内而弥漫脏腑经络，致肾衰病。脾肾二脏失司，脾失统摄，清阳不升，肾失封藏，浊阴不降。脾虚不能制水，肾虚无能行水，久则湿浊之邪滞留，酿为毒。“清阳不升”，则疲倦乏力，腰膝酸软；“浊阴不降”，则头晕耳鸣，畏寒肢冷。以脾肾阳虚兼溺毒为主要证型。故以益肾固精、益气健脾、清热解毒为主要治疗原则。固肾解毒汤中生地黄清热凉血；黄芪补气固表、利尿托毒；淫羊藿滋补肾阳，共为君药。薏苡仁清热祛湿、解毒散结，与黄芪配伍，健脾补中、利水渗湿；生槐米清热解毒；麦冬润肺清心，与黄芪配伍，药性平和，不热不寒，补气养阴、生津止渴；葛根解肌退热；共为臣药，助君药固肾利湿、清热解毒。当归补血活血，配伍黄芪，补气补血，以补气行气而生血，并强化补气；怀牛膝逐瘀通经、补肝肾；苍术燥湿健脾；甘草清热解毒，与生地黄配伍，增强清热解毒之效；山茱萸补益肝肾，与生地黄配伍，清热凉血；与黄芪配伍，补肺气、益卫气；共为佐。水蛭为使，引药入肾，可破血通经、逐瘀消癥。全方共奏益肾固精、补气健脾、清热解毒之效。本研究结果显示，治疗后研究组总有效率高于对照组，中医证候评分低于对照组（P＜0.05），表明固肾解毒汤有利于提高终末期肾病血液透析患者临床疗效，减轻临床症状。

血清IL-6 与TNF-α 均为重要的细胞因子，可介导炎症反应，并参与内分泌及免疫调节，而ESRD 患者多伴微炎症反应，机体内血清IL-6、TNF-α 水平均高于健康人群，故降低肾病患者机体内炎性因子至关重要[9]。本研究发现，治疗后研究组血清IL-6、TNF-α 水平均低于对照组（P＜0.05）。SCr 与BUN 为临床判断肾功能的主要指标，SCr 上升时，易致钠钾离子与水离子失调、血压上升；BUN 水平上升时，患者内分泌系统失衡，肾血流量减少、血容量不足则致患者尿少，最终损害肾脏[10]。现代药理学研究表明，黄芪含活性成分多糖、三萜、黄酮等，可增强血清白蛋白水平，促进水钠排泄，改善高凝状态，以减轻肾损伤，达到保护肾功能的作用[11]；葛根中的葛根素可改善肾小管重吸收率与肾小球滤过率，通过抑制氧化应激损伤及细胞凋亡，达到保护肾脏组织的作用，且能降低炎症因子TNF-α 水平[12]；苍术挥发油可降低促炎因子IL-6、TNF-α 水平，有显著的抗炎效果[13]；牛膝多糖有较好的抗炎活性，通过免疫调节功能增强抗炎效果[14]；山茱萸提取物可抑制肾功能衰竭大鼠肾组织炎症反应和纤维化[15]；水蛭含水蛭素、蝶啶类、甾体类等活性成分，可降低SCr、BUN 水平，改善肾功能[16]。本研究发现，治疗后研究组SCr、BUN 水平均低于对照组（P＜0.05）。分析原因为固肾解毒汤中的生地黄、葛根、苍术均有利尿作用，可增加患者尿量，促进尿液排出，以排出毒素，降低机体内有害物质浓度；同时固肾解毒汤清热解毒、固肾利湿，可促进代谢失常所致的浊毒瘀滞排出，以增强排毒解毒能力，且固肾解毒汤中的黄芪可提高肾血流量，起到恢复肾脏功能的作用。此外，本研究还发现，研究组1 年生存率高于对照组，病死率低于对照组（P＜0.05）。分析原因为固肾解毒汤可清除患者炎症介质，改善肾脏结构，修复受损的肾脏组织，更有利于改善患者微炎症状态及肾功能，治疗安全性较高，更利于患者预后。

综上所述，固肾解毒汤有利于减轻ESRD 患者临床症状，通过改善患者肾功能及微炎症反应以提高临床疗效，且预后良好。