公立医院预算绩效管理一体化路径研究

2024-03-07张炜常轩玮杜小青张超东

中国西部 2024年1期

张炜　常轩玮　杜小青　张超东

〔摘要〕预算绩效管理一体化能够提高资源配置效率和资金使用效益，为公立医院高质量发展提供支撑与保障。在国务院、财政部推行中央预算管理一体化建设背景下，文章围绕公立医院预算绩效管理中存在的主要问题，以预算绩效管理一体化为切入点，针对管理体系、战略目标、指标监督、评价分析和信息化建设等方面进行研究分析，探索公立医院实现预算绩效一体化的有效路径和方法。

〔关键词〕预算绩效管理一体化；预算管理；绩效考核；公立医院

〔中图分类号〕F23 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1008-0694（2024）01-0096-08

〔作者〕张炜副研究员四川大学华西医院成都 610041

常轩玮会计师四川大学华西医院成都 610041

杜小青会计师四川大学华西医院成都 610041

张超东会计师四川大学华西医院成都 610041

〔基金项目〕四川省科技计划项目（软科学项目）“新医改背景下公立医院预算与绩效一体化研究”（2021JDR0277）。2021年国务院出台的《关于进一步深化预算管理制度改革的意见》（国发〔2021〕5号）和2022年财政部印发的《关于推广实施中央预算管理一体化建设的通知》（财库〔2022〕5号）对预算绩效的改革建设提出了要求，明确加强预算管理规范化发展，保障资金资源统筹安排，推动预算绩效管理提质增效，充分体现了全面推广实施预算绩效管理一体化，建立预算绩效融合管理模式的重要作用^〔1^〕。2020年国家卫生健康委印发的《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》（国卫财务发〔2020〕30号）和2021年国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）对公立醫院如何加强预算绩效管理提出了具体要求与措施，为公立医院探索实施预算绩效管理一体化，助力高质量发展指明了方向^〔2-3^〕。通过预算绩效管理一体化，公立医院能够围绕战略目标设定绩效指标，完善管理体系，优化医疗、科研、教学等方面的资源配置，支持各项业务活动顺利开展。

在医药卫生体制改革不断深化、医疗行业竞争加剧、公立医院运营压力日增的背景下，国家卫生健康委提出公立医院高质量发展的要求。预算绩效管理一体化是公立医院响应国家全面预算管理要求，促进公立医院高质量发展的重要举措，是公立医院找准定位，完善管理体系建设，提升精细化管理水平的有效途径^〔4^〕。对于上级主管部门而言，实施预算绩效管理一体化是落实医药卫生体制改革的有力举措，有利于实现对公立医院的统一监督与考核，确保财政资金的合理分配，客观评价资金产出效用。对于公立医院而言，预算绩效管理一体化是新医改背景下健全内部制度体系的重要管理手段和工具，推动公立医院发现运营管理和资源配置中存在的不足，建立更加科学健全的预算绩效管理制度和考核机制，促进公立医院向高质量和可持续方向发展。结合公立医院运营现状来看，预算绩效管理体系的建设和运用依然面临诸多挑战，本文基于国家预算管理法律法规和预算绩效管理相关理论，对公立医院预算绩效管理问题进行分析，结合大型综合性公立医院管理案例和实践经验，提出推进公立医院预算绩效管理一体化建设的路径和建议。

一、预算绩效管理一体化必要性分析及内在关系

1.预算绩效管理一体化的必要性

2018年中共中央、国务院印发的预算绩效管理纲领性文件《关于全面实施预算绩效管理的意见》，对全面实施预算绩效管理进行了统筹谋划和顶层设计，明确要求：“创新预算管理方式，更加注重结果导向、强调成本效益、硬化责任约束，力争用3-5年时间基本建成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系，实现预算和绩效管理一体化，着力提高财政资源配置效率和使用效益。”^〔5^〕随后国家出台的一系列预算绩效改革政策文件，以及日益变化的医疗卫生行业环境和医院高质量发展战略、运营管理提质增效、解决核心管理难题的迫切需求促使公立医院加快推进预算绩效管理一体化工作。左浩（2023）认为，在高质量发展背景下，部分公立医院预算编制和资源配置方面存在长期依赖主观判断的问题，对预算编制和资金使用分配的了解不够深入，通过全成本预算绩效管理能够进一步解决预算执行偏差、资源配置不合理、医疗服务的质量和效果不佳等问题^〔6^〕。霍瞳（2023）剖析了公立医院全面预算管理存在的主要问题，提出落实预算目标应建立科学健全的全面预算绩效评价体系，将预算与绩效相结合，运用好预算绩效结果，提高全面预算管理效能^〔7^〕。程立（2022）从公平公益角度出发，提出公立医院预算绩效管理制度能够将医疗服务质量、社会效益、患者满意度和员工满意度等目标相结合，进一步统一公立医院的发展和管理方向，提高公立医院管理水平^〔8^〕。万俊茹（2020）提出公立医院的发展方向从规模转向质量，运营管理的精细化要求提高，通过预算绩效管理一体化，公立医院能够发现以往相对粗犷管理模式下存在的问题，将有限的资源针对性地整合分配，提高运营管理效率，实现战略目标^〔9^〕。持类似观点的还有李长春（2020），他认为以往的预算模式侧重关注投入总额，而预算绩效管理引导公立医院从源头分析解决如何找到资金投入、资源配置和绩效目标三者之间的平衡难题^〔10^〕。

目前，公立医院在具体落实预算绩效管理的实践工作中，由于管理意识、制度体系、组织架构、职责分工、人员配置和系统建设等多方面的原因，造成现行预算绩效管理仍然存在一些问题有待解决，如：绩效管理意识不强，投入支出和管理考核缺乏整体性、平衡性；绩效评价和运用不足，财政资金执行效率不高，绩效评价结果与预算管理缺乏明晰而有弹性的激励约束机制等。如何有效推进公立医院预算绩效管理一体化，提升管理的系统性、协同性、整体性和有效性，激发预算绩效内生动力，有效发挥预算绩效管理一体化的功能与效果，为医院高质量发展提供有力保障，成为公立医院必须面对与思考的问题。

2.预算与绩效管理的关系

预算绩效管理并非完全区别于全面预算管理，而是在全面预算管理的基础上，将绩效管理融入预算管理全流程，使之与预算编制、预算执行、预算监督一并成为预算管理的有机组成部分，形成一种以支出结果为导向的预算管理新模式，突出预算管理的责任与效率，关注预算资金的产出和结果，建立贯穿预算编制、执行、评价、反馈和运用的预算绩效管理机制，有利于提高资金配置效率和资金使用效益。冯欣（2020）的研究表明，以全面预算管理为基础的绩效考核更易于理解，能够确保预算单位实现战略目标；科学的绩效考核体系能够对预算管理制度和方法提出有效的控制措施和优化意见，从而解决以往预算管理中面临的资源配置和资金使用等问题^〔11^〕。张泽云等（2021）认为，预算管理脱离绩效考核无法落到实处，以预算管理为基础制定和修正的绩效考核指标更具公正合理性^〔12^〕。

预算绩效管理一体化，就是围绕战略发展目标把预算与绩效管理工作联系起来，找到两者有机结合的突破口。充分发挥预算管理职能，强化绩效评价意识，从核心指标出发，逐步覆盖各维度、各种类的绩效指标，最终建立健全适宜的预算绩效管理一体化体系，在管理体系框架的基础上完善管理制度，形成工作机制，创新管理方法，激发预算绩效管理的综合效能，引导公立医院围绕战略目标，提升资源配置与使用效益。

二、预算绩效管理一体化存在的主要问题

1.预算绩效管理体系不完善

田永生等（2021）结合政府会计制度对全面预算绩效管理进行研究后发现，预算绩效管理的标准应当全面和统一，预算绩效考核需要充分的、科学的量化指标^〔13^〕。郎平（2020）在对某公立医院预算管理优化研究中认为，相较于传统的财务指标，公益性和服务水平等非财务指标易被忽视，公立医院应当对非财务指标设立相应的考核机制，确保预算绩效考核的全面性和合理性^〔14^〕。邓斯敏琴子（2020）通过对某公立医院绩效自评案例进行分析，发现该医院存在绩效考核指标选取不充分、量化指标不能全面体现执行效果、非量化指标不够具体等情况，同时预算执行并未与绩效考核紧密联系，导致相关部门及科室的积极性和执行力受到影响，预算绩效管理难以发挥应有的作用^〔15^〕。

2.战略目标、预算和绩效考核相互分离

预算和绩效考核脱节是公立医院预算管理中面临的主要问题，科学的绩效考核能够完善预算管理工作的各项环节，确保预算管理真正落到实处。冯珍慧等（2019）认为，部分公立医院对预算和绩效管理的认知停留在预算编制、数据申报和接受检查的阶段，相关案例分析同时证实了部分公立医院并未完全围绕战略目标来编制、执行和考核预算，预算和绩效管理未能搭建起有效的桥梁，难以得出具有指导意义的评价结果^〔16^〕。梁丹青（2021）以E医院为例对预算绩效管理一体化进行了研究，发现该医院的预算指标与绩效考核没有相互融合，导致责任落实不到位，人员绩效制度不明确，预期目标难以实现^〔17^〕。

3.信息化程度有待提高

除战略目标、预算和绩效考核三者的联系外，信息技术也会影响预算绩效管理一体化的发展。马斌（2020）从预算管理的角度出发，认为医院各类业务系统相对独立、口径不统一、数据传递存在困难等情况都会使预算管理工作面临困难，从而进一步影响对预算执行的分析和绩效考核^〔18^〕。侯昕等（2021）研究发现绩效管理的信息化运用在公立医院中并不常见，绩效管理本身流程复杂，所需的数据信息庞大、涉及的業务部门较多，若不提高绩效管理方面的信息化水平，难以满足相应的管理需求^〔19^〕。

三、预算绩效管理一体化的路径设计

针对战略目标、预算和绩效考核相互分离的问题，可根据财务与业务相辅相成、相互融合的原则，打破业务管理壁垒，将预算管理的体系机制与绩效管理模块指标有机融合，探索适合公立医院自身发展的预算绩效管理一体化实施路径。

1.强根固本，完善预算绩效管理一体化管理体系

加强全面预算管理与绩效考核一体化制度建设，建立一体化指标体系，进一步明确一体化过程中的各项责任主体。建立健全全面预算管理制度，实行科室—归口部门—预算管理委员会三级预算管理体系，融入绩效管理目标建设。

公立医院的业务科室既是预算编制的基本单元，也是绩效考核的主要对象，主要涵盖临床、医技、医辅、行政后勤等业务单元。归口部门是预算绩效管理一体化的监督协调机构，按职能划分，落实绩效考核目标，汇总各业务科室预算绩效情况，严格审核各项预算指标，实现预算和绩效的统一管理跟踪，反馈绩效考核信息，通过协同效应充分发挥业务指导和评价监督作用。同时，审计部门负责对预算执行、绩效评价和反馈落实情况的审计监督，主要职能部门可将绩效评价结果与部门和个人的考核指标相结合，加强人员绩效与预算体系深度融合。

另外，公立医院应指定牵头部门专项负责医院预算绩效管理工作，结合以前年度执行情况，做好预算绩效的全过程管理，综合分析各项预算指标，统筹各类绩效目标。充分实现以绩效考核为引领，以预算编制为基础，以预算执行为主体的预算绩效管理一体化建设。

2.前端嵌入，促进战略目标、预算和绩效考核相互融合

基于当前公立医院预算绩效管理中存在的不足，医院要从战略目标出发，构建预算绩效管理一体化体系，使医院各项业务与预算工作有机关联，提高医院的资源统筹能力，增加经济效益和社会效益等综合产出，促进医院持续稳定高质量发展。

在前端的预算编制与绩效目标设定时，将预算指标与绩效目标相结合，做好前端指标嵌入式编制，根据预算指标制定绩效目标，从而有针对性地优化预算资金分配方案，实现精细化预算编制，精准化绩效考核。具体方法如下：

公立医院应严格按照医院管理制度、编制要求和预期成效开展预算和绩效管理工作，绩效的预算编制既要准确反映计划年度业务工作情况，也要引导各部门及科室制定预算绩效目标，预算编制内容包括年度收支预算、资金来源、业务计划、绩效指标等。其中，资金来源主要包括中央财政资金、地方财政资金、科研资金、教学资金和医院自筹资金，归口部门可以根据资金来源与实际用途，与业务科室充分沟通，合理分配资金投入。绩效目标应当基于公立医院整体战略发展目标、管理体系框架和医教研等各类业务发展目标而制定，同时重点考虑公益性、社会影响力、患者满意度和职工满意度等内容。绩效指标是对绩效目标的层层分解，代表着公立医院业务科室的发展特性，基于直观评价与考核分析，以定量为主的方式设定指标。公立医院应当与国家卫生健康委员会预算绩效指标库保持一致，设置产出指标、效益指标与满意度指标等三个大类，具体包含数量、质量、时效、成本、社会效益、生态效益、可持续影响及服务对象满意度等方面的基本参考指标，归口部门可根据三级预算科室的特点，在上述八大指标中选取适合本业务单元的个性指标。公立医院可在规划初期确定总体目标和总体绩效指标，各周期内基于预算编制情况确定周期性目标和绩效指标，周期性目标和指标的制定可参考同期对比情况，并根据周期性规律和预期变化进行合理调整。

公立医院应构建预算与绩效互为支撑、相互联动的有机管理体系。一方面，将业务科室往期预算绩效产出进行纵向对比，分析预算投入和产出效果情况，作为后续预算投入额度的重要依据。另一方面，对业务相似、体量相近的部门及科室进行预算横向对比，将周期内预算和绩效目标进行比较，若存在预算支出较高、绩效产出不佳的情况，可结合实际情况要求业务科室对预算方案进行论证或调整预算和优化绩效目标，以实现预算、资源和绩效相互匹配，确保与整体战略发展目标的一致性和协同性。同时，公立医院可以评价结果和绩效产出为导向，增强评价机制的激励和约束力，将评价结果与下一年度或周期的预算支出和科室考核挂钩，进一步增强绩效管理责任意识。

3.事中监管，实现预算执行与绩效监控兼容并蓄

在预算执行过程中，公立医院应兼顾预算执行进度与对应绩效指标完成情况，综合两者评价预算的整体执行情况。

对预算执行进度的评价内容包括公立医院是否严格按照预算批复、合理合规地执行，是否按照进度完成预算收支，对预算执行的真实性、规范性和执行过程中的标准、审批流程进行过程监督。绩效指标完成情况指参照预算编制和执行所设置绩效指标的完成进度和完成质量，分析是否需要对预算执行和绩效指标进行优化调整。公立医院可结合业务实际特征，实时或定期开展预算事中监管，对监管情况和结果进行记录、反馈与分析。

在完善事中监管方面，公立医院可构建多科室、多角度、深层次融合的预算绩效执行监管常态化工作机制，在确保预算执行数据准确性的基础上，高效传递预算执行数据，确保数据信息在公立医院内部的实效性；同时，影响预算执行的重点问题和重要事项应当及时预警，以归口部门或业务科室牵头，相关部门及科室参与的方式对重点问题事项和预算执行计划方案进行分析，针对预算执行和事中监管中存在的难点和挑战，加强事中风险控制，提出解决方案或整改意见，经医院统一决策后予以执行。

4.事后反馈，深化预算执行与绩效评估的融合

公立医院应当建立预算执行和绩效指标的综合评价反馈机制，强化评价结果运用。在评价和反馈工作中，公立医院应根据科室和业务特点结合科室自评、职能部门评分、外部机构参与等多种方式进行评价，将预算执行及绩效指标完成情况以定量与定性相结合的方式进行反馈。同时，根据战略目标和发展规划创新评价方法和反馈模式，解决以往评价反馈工作中存在的如量化程度不够精细、数據不够准确、信息反馈不够及时等问题，此类创新方法模式可选取代表性科室试点，取得成效后再逐步推广运用。另外，公立医院可探索建立业务数据、财务数据和成果数据互联互通的预算绩效数据库，运用数据库和信息技术手段进一步打通数据流，强化各类数据之间的融通，高效准确地反馈预算执行和绩效评价结果。

公立医院主要通过自评报告进行预算和绩效结果的院内反馈，报告内容可包括项目立项背景、预算编制和绩效指标的制定依据、预算和绩效的内容解读和职责分配、预算绩效管理的阶段性进展和评价结果、预算绩效的调整事项、存在的问题和解决方案等。公立医院在自评、反馈和分析的基础上，可根据上级部门要求或结合医院自身需求适当组织专业的外部机构进行评价，通过加强对内外部评价结果的运用，完善考核机制，调整预算编制和绩效指标制定的思路，进一步强化反馈结果的真实性、客观性和全面性。

5.推进数字化转型升级，强化预算绩效管理一体化信息系统建设

公立医院预算绩效管理一体化工作具有系统性、专业性、复杂性和延续性等特点，影响医院高质量发展水平和战略目标的实现，依靠人工或单个系统难以真正发挥预算绩效协同效能，公立医院迫切需要加快财务数字化转型，基于全面预算绩效管理推进建设一体化信息系统，实现数字化与财务深度融合。

预算绩效管理一体化信息系统的建设成效依赖于公立医院内部较为健全的预算绩效管理制度和体系，完善的一体化信息系统融合了预算管理和绩效考评功能，既能相互独立运行，又能相互融合嵌入、发挥协同作用。通过优化升级、互联互通的方式打通业务流和信息流，预算管理系统功能模块应具备从申报、论证、编制到执行分析的全流程功能；绩效指标系统功能模块应具备指标库建设、指标制定修正、关联预算、结果记录、评价反馈等功能。

公立医院应将预算绩效管理一体化信息系统与院内其他信息系统进行互联互通，通过预算和绩效指标与业务数据直接关联，实现预算绩效管理部门和人员一键查看医院各类业务开展情况，及时掌握预算执行情况和业务活动进展，对绩效目标完成情况做出合理预期管理。

四、结语

公立医院推进预算绩效管理一體化，管理理念、顶层设计、基础建设与人员储备等要素缺一不可，既要健全管理制度和框架体系，优化重塑业务流程，突出问题重点，又要加强责任分解，务实创新，落实管理成效。近年来，部分公立医院在探索预算绩效管理一体化过程中取得了一定的工作成效，但依然存在着不足和挑战。公立医院预算绩效管理现状、管理体系建设与实施路径的分析和研究表明，公立医院应当转变传统管理思维模式，三级预算管理体系下相关部门及科室均以医院战略目标为导向，加强预算绩效沟通，协同打破预算和绩效的壁垒；应当结合自身实际情况，建立健全适宜的预算绩效管理体系，并基于规范科学合理的管理制度将预算绩效管理的责任和措施落实到位。应当充分发挥预算绩效监督和评价的作用，推动各部门及科室共同围绕绩效评价结果对日常业务活动和运营管理工作中暴露的问题进行分析改进，进一步增强预算绩效管理一体化的责任意识。由于预算绩效管理一体化工作所涉及的数据庞大、项目指标丰富、维度层级较为复杂，数字化信息手段能够提高预算绩效管理一体化工作的成效和效率，因此，应加强数字化在预算绩效管理中的应用，实现对预算绩效全流程的控制和数据信息的高效处理。

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