2011—2020年四川省实施结核病防治规划的卫生经济学评价

李婷 刘双 王丹霞 逯嘉 程钎钎 陈闯 何金戈 张灵麟 夏勇 李京 张书 高文凤 夏岚

世界卫生组织最新发布的2023年全球结核病报告显示,我国在30个结核病高负担国家中估算结核病发病患者数位居第3位,占全球发病数的7.1%[1]。四川省位于我国肺结核疫情高发的西部地区,近年来,每年报告的肺结核患者数位居全省甲、乙类传染病发病数首位,也是我国肺结核疫情最严重的省份之一[2]。2011年起,四川省人民政府先后印发了《四川省结核病防治规划(2011—2015年)》(简称“十二五”规划)和《“十三五”四川省结核病防治规划》(简称“十三五”规划)两个5年结核病防治规划,把结核病作为重大疾病加以控制。为更加科学地评估两个规划产生的社会经济效益,本研究拟对2011—2020年间结核病防治规划的实施进行卫生经济学评价,为制定新时期中长期发展规划提供参考依据。

资料和方法

一、资料来源

采用回顾性研究方法,从中国疾病预防控制中心“历史数据综合查询系统”子系统“结核病管理信息系统”收集2011—2019年成功治疗的涂阳肺结核患者治疗转归情况和肺结核患者劳动人口比例,从“中国疾病预防控制信息系统”子系统“传染病监测”中收集2020年相应数据;从2015年的《关于开展全国结核病防治规划(2011—2015年)终期评估的通知》[3]和2020年的《关于开展“十三五”全国结核病防治规划终期评估的通知》[4]中的2次省、市、县级终期评估自评调查表中获取中央、省、市和县级财政经费及国际项目经费资料;从四川省统计局发布的《四川统计年鉴(2021年)》中收集四川省人均国内生产总值(GDP)数据。其中,“结核病管理信息系统”从2019年起不再统计涂阳肺结核的治疗转归,故本研究2019—2020年的“涂阳”患者均为病原学阳性肺结核患者。

二、研究指标及方法

为统一标准和便于比较,沿用阮云洲等[5]提供的方法对2011—2020年四川省结核病防治经费投入的社会效果、社会效用和社会效益进行估算,并对比分析“十二五”(2011—2015年)和“十三五”(2016—2020年)期间的估算结果。

1.社会效果估算:将由于实施规划而避免被传染的健康人数(c)作为评估指标。c=因规划成功治疗的肺结核患者例数(a)×治疗成功每例传染性患者而避免受到传染的健康人数(b)。考虑到病原学阳性肺结核患者中涂阳患者体内结核分枝杆菌载量高、传染性强,同时,结合同类研究均以涂阳肺结核患者作为传染性患者[5-7],故本文以涂阳肺结核患者数进行计算。参考肺结核患者不接受治疗自行康复的比例约为25%[5-7],本研究将因实施规划得到治愈的肺结核患者比例定为75%,故规划贡献因子为0.75。即:a=[规划登记的治愈涂阳患者例数(e)+完成治疗的涂阳患者例数(f)]×0.75。综合多个文献提供的b的取值范围[5-8],本研究取b值为6。故c=(e+f)×0.75×6。

2.社会效用估算:将实施规划所挽救的总伤残调整健康寿命年(disability adjusted of life years,DALY;d)作为评估指标。d=a×成功治疗1例涂阳患者挽救的DALY损失(g)。根据文献[5-7],g取值9.5。结合社会效果估算中的公式,则d=a×g=(e+f)×0.75×9.5。

3.社会效益估算:(1)直接效益(h):指实施规划后,因避免一部分新发患者而节省的医疗费用[5]。h=因规划实施而避免的新发患者例数(i)×每避免1例新发患者所节约的医疗费用(j),其中,i=c×受传染的健康人的发病概率(k),k参考同类研究[5-7]取值10%,j值的测算参考Xia等[9]研究取值为8676.5,故h=c×10%×8676.5;(2)间接效益(L):指患者恢复健康后避免生产力损失而挽回的社会经济价值[5],L=d×肺结核患者的劳动力人口比例(n)×人均GDP,其中,n由“中国疾病预防控制信息系统”子系统“传染病监测”中2011—2020年四川省肺结核患者年龄数据估算所得,取值为0.8。故总社会效益=h+L。

4.社会成本估算:社会成本(r)=实际支出的各级财政经费总和(o)+实际支出的各级国际项目经费总和(p),四川的国际项目主要为全球基金。

5.估算指标:(1)成本-效果比:指每避免1名健康人被感染(c)规划需投入的金额(r),即:成本-效果比=r/c;(2)成本-效用比:指每挽回1个DALY的损失(d)规划需投入的金额(r),即:成本-效用比=r/d;(3)效益-成本比:指规划每投入1元经费所产生的社会经济效益,即:效益-成本比=(h+L)/r。

6.增长/递降率:增长/递降率=(期末指标值-基期指标值)/基期指标值×100%。计算值为正值则为增长率,为负值则为下降率。

结 果

一、社会成本分析

2011—2020年,四川省结核病防治的社会总成本76 032.60万元,其中,财政经费74 565.01万元,占98.07%,国际项目(主要是全球基金)经费1467.59 万元,占1.93%;中央、省级、市级和县级财政经费分别占结核病防治社会总成本的63.07%(47 950.00万元)、16.97%(12 906.00万元)、3.90%(2962.70万元)和14.13%(10 746.31万元)。“十三五”期间社会总成本为43 991.41万元,较“十二五”期间(32 041.19万元)增加了11 950.22万元,增长了37.30%;其中,“十三五”期间的财政经费(43 991.41万元)较“十二五”期间(30 573.60万元)增长了43.89%,市、县级财政经费占比(21.42%)也较“十二五”期间(13.37%)有所提高,且2020年的财政经费(10 361.82万元)是2011年(5412.80万元)的1.91倍。具体见表1。

表1 2011—2020年四川省结核病防治规划实施期间社会总成本估算

二、社会效果分析

2011—2020年,四川省累计成功治疗涂阳肺结核患者160 167例,其中,治愈151 440例,完成疗程8727例,避免了696 899名健康人被感染。“十三五”期间成功治疗涂阳肺结核患者68 593例,较“十二五”期间(91 574例)减少了25.10%,避免被感染的健康人数(283 751名)较“十二五”期间(413 148名)减少了31.32%(表2)。

表2 2011—2020年四川省因结核病防治规划实施而避免被感染的健康人数估算

三、社会效用分析

2011—2020年,四川省因实施规划共挽救1 155 277 个DALY。“十三五”期间共挽救501 127个DALY,较“十二五”期间(654 150个DALY)减少了23.40%(表3)。

表3 2011—2020年四川省因结核病防治规划实施所挽救的总DALY估算

四、社会效益分析

1.直接效益:2011—2020年,四川省因成功治疗涂阳肺结核患者避免产生新发患者696 889例,累计为社会节约了6.05亿元的医疗费用支出。“十三五”期间节约的医疗费用支出(2.46亿元)较“十二五”期间(3.58亿元)减少了31.28%(表4)。

2.间接效益:2011—2020年,四川省通过实施规划共挽回社会经济总价值370.32亿元。“十三五”期间挽回的社会经济总价值(206.76亿元)较“十二五”期间(163.56亿元)增加了26.41%(表5)。

表5 2011—2020年四川省因结核病防治规划实施挽回的社会经济总价值估算

因此,实施规划带来的总社会效益为376.37亿元(6.05亿元+370.32亿元),其中,“十三五”期间带来的总社会效益为209.22亿元(2.46亿元+206.76亿元),较“十二五”期间(167.14亿元=3.58亿元+163.56亿元)增长了25.18%。

五、成本-效果、成本-效用和成本-效益估算

1.成本-效果比:2011—2020年,四川省结核病防治规划实施的成本-效果比为1091.01(76 032.60×104/696 899),即:每避免1名健康人被传染,政府需要投入1091.01元。其中,“十三五”期间需要投入1550.35元(43 991.41×104/283 751),是“十二五”期间投入[775.54元(32 041.19×104/413 148)]的2.00倍。

2.成本-效用比:2011—2020年,四川省结核病防治规划实施的成本-效用比为658.13(76 032.60×104/1 155 277),即:每挽回1个DALY损失,政府需要投入658.13元。其中,“十三五”期间需要投入877.85元(43 991.41×104/501 127),是“十二五”期间投入[489.81元(32 041.19×104/654 150)]的1.79倍。

3.效益-成本比:2011—2020年,四川省结核病防治规划实施的效益-成本比为49.50(376.37/76 032.6×104),即:政府每投入1元的结核病防治经费,可产生约49.50元的社会经济效益。其中,“十三五”期间的效益-成本比为47.56(209.22/43 991.41×104),较“十二五”期间的52.17(167.14/32 041.19×104)减少了4.61,即:政府每投入1元的结核病防治经费,产生的社会效益减少了4.61元。

讨 论

近10年来,四川省各级政府高度重视结核病防控工作,不断加大结核病防治工作经费投入,尤其是财政经费投入10年来几乎翻了一番。主要用于完善结核病防控服务体系建设、实验室设施设备建设、耐药结核病防治和肺结核患者健康管理等方面,保障了“十二五”和“十三五”规划的顺利实施,极大地推动了全省结核病防治工作开展。从2015年开始,以全球基金为主的国际合作项目全面停止,中国政府和各级地方政府不断加大资金投入,“十三五”期间各级政府共投入经费43 991.41万元,较“十二五”期间增长了43.89%,是目前全省实施结核病防治工作的主要经费来源,且“十三五”期间市、县级财政经费占比(21.42%)也较“十二五”期间(13.37%)有所提高。通过“十二五”和“十三五”规划的实施,四川省肺结核防控取得了一定的成绩,肺结核报告发病率从2011年的81.14/10万下降到2020年的55.19/10万,年递降率为4.19%[2]。说明我国政府部门能够根据四川省结核病防治工作实际需求,不断调整资金投入领域,取得了很好的收益。

在两个规划期间,四川省累计成功治疗了160 167例涂阳肺结核患者,避免了696 889名健康人被感染,挽救了1 155 277个DALY,产生的直接社会效益达6.05亿元,间接社会效益达370.32亿元。“十三五”期间带来的总社会效益较“十二五”期间增长了25.18%。可见通过越发有力的政府承诺,成功治疗了大量的传染性结核病患者,不但减轻了患者的个人经济负担,也降低了全社会的疾病负担,社会效果和社会效益显著。

10年间,全省每避免1名健康人被传染,政府需要投入1091.01元,高于使用同种方式测算的全国2011—2019年的平均水平(886.9元)[6]和重庆市2011—2020年的水平(787.70元)[7]。每挽回1个 DALY,政府需投入658.13元,低于使用同种方式测算的全国平均水平(933.5元)[6]和重庆市的水平(829.16元)[7]。政府每投入1元的结核病防治经费,可产生49.50元的社会经济效益,高于使用同种方式测算的全国平均水平(43.9元)[6],与重庆市(49.87元)[7]持平。这说明虽然各地政治、经济、文化水平及结核病防治措施等有所不同,结核病防治工作成本效益会有差异,但整体而言,结核病防治对于所有地区均是一项投入小、社会效益大、为民办实事的大工程[10]。同时,也说明持续投入和多渠道筹措经费的机制是做好结核病防治工作的关键,能够为社会带来持续高效的产出,是必须要坚持的原则[6]。

研究结果提示,“十三五”期间每避免1名健康人被传染和每挽回1个DALY损失,政府需要投入的结核病防治经费分别是“十二五”的2.00和1.79倍,而政府每投入1元的结核病防治经费,可产生的社会效益减少4.61元。这与结核病患者发现数量下降,特别是涂阳患者发现数量下降,而社会总成本又在增长有关。此外,计算历年间接经济效益所用到的“每例患者所节约的医疗费用”均使用文献中2017—2021年的调查结果,可能高估了“十二五”期间各年份的社会效益,进而导致“十三五”的效益-成本比降低。但无论如何,社会经济效益的高低最终还是体现在患者发现和治疗管理的质量上[11]。为此,下一步的工作重点应放在提升病原学阳性患者发现水平和治疗管理质量上。

本研究也存在一定局限性。第一,仅对规划进行总结,估算方法较为简单[6],可能影响核算的精确性。第二,本研究中的社会成本未包含房屋设施设备支出、人力成本等,可能低估了规划实施的社会成本。第三,本次使用的卫生经济学评价公式为10年前提出的版本,使用涂阳患者的治疗转归体现规划效果,即使在本研究中自2019年起改为了病原学阳性患者,但仍可能忽略了病原学阴性活动性肺结核患者治疗转归对规划效果的影响。

综上所述,2011—2020年各级政府和国际项目对四川省结核病防控工作投入的经费产生了较好的社会效果、效用和效益。鉴于病原学阳性成功治疗患者数量的下降导致“十三五”期间成本-效益比的下降,建议在保持目前经费投入力度的基础上,各级政府进一步持续加大投入,尤其是病原学阳性患者的发现和治疗管理力度,以期产生更高的社会效益。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献李婷:研究设计、实施研究、数据分析和文章撰写;刘双和王丹霞:实施研究、数据采集和数据分析;逯嘉和程钎钎:数据采集和数据分析;陈闯、何金戈和张灵麟:获取研究经费、指导和批评性审阅论文;夏勇、李京、张书和高文凤:数据采集和起草文章;夏岚:研究设计、起草文章、指导和批评性审阅论文