甲状腺结节大小对超声引导下细针穿刺活检标本质量影响的研究

李 龙, 张苏雅, 吕 镔, 王贝贝, 冷志远

济宁市第一人民医院超声医学科, 山东 济宁, 272000

甲状腺结节是常见的内分泌系统疾病,近些年随着人们生活压力增大和生活方式改变,以及高分辨率超声检查技术快速进展和健康体检的广泛开展,甲状腺结节发病率和检出率逐年升高。甲状腺结节多数为良性且无需治疗,恶性仅占8%～16%,因此甲状腺结节术前良恶性鉴别诊断尤为重要[1]。目前超声引导下细针穿刺活检(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy, US-FNAB)在临床广泛应用,被认为术前评估甲状腺结节良恶性的重要方法[2]。文献报道US-FNAB的标本质量易受穿刺医生操作经验、甲状腺结节钙化情况等因素影响[2,3],而结节大小对US-FNAB标本质量影响的研究较少。本研究拟通过回顾性分析一名具有丰富操作经验的介入超声医生对733个甲状腺结节US-FNAB细胞病理学结果,来评估甲状腺结节大小对US-FNAB标本质量的影响。

1 资料与方法

1.1 资料

收集2020年6月至2023年3月于济宁市第一人民医院接受US-FNAB检查的2056例甲状腺结节患者资料。纳入标准:首次接受US-FNAB;由一位具有500例以上US-FNAB独立操作经验医生完成;穿刺甲状腺靶结节不含钙化或仅含微钙化;23G穿刺针;固定2名细胞病理学医生分析判读。最终共纳入614例(733个结节),其中男167例,女447例,平均年龄(51.5±10.9)岁。

1.2 仪器与方法

1.2.1超声检查

采用Esaote Mylab Twice高档彩色多普勒超声诊断仪(LA523探头,频率5～13 MHz)和Philips EPIQ Elite高档彩色多普勒超声诊断仪(EL18-4探头,频率4～18 MHz)。选用仪器内置甲状腺成像模式,调节至最佳成像质量。全面细致扫查患者甲状腺,常规测量患者甲状腺大小并记录甲状腺结节的位置和大小。仔细观察甲状腺结节超声特征,详细记录甲状腺结节内部回声、边界、纵横比、钙化情况、有无声晕及声晕特征、血流情况。存储图像资料以备分析。

1.2.2甲状腺结节钙化分型[4]

根据甲状腺结节钙化大小和形状分为3型:(1)微钙化,直径≤2 mm,呈点状;(2)粗钙化,直径>2 mm,呈斑片状、弧形;(3)周边弧形钙化,结节周边呈环状、蛋壳样。

1.2.3US-FNAB

穿刺操作者为我科已独立完成US-FNAB操作500例以上的一名介入医生。所有患者均知情同意并签署知情同意书。操作前详细告知患者注意事项,嘱患者穿刺过程中平静呼吸、避免频繁吞咽动作。患者仰卧位,肩膀轻微垫高,头后仰,充分暴露颈前区。穿刺医师位于患者头侧,再次对患者进行甲状腺超声检查,确定拟穿刺结节部位,并制定拟穿刺路径。常规消毒铺巾,探头外套无菌保护套,穿刺医师在超声监视下沿预定针道利用1%盐酸利多卡因局麻至甲状腺被膜处。超声实时监视下23G穿刺针(23G×50 mm)沿预定针道进至靶结节内,拔出针芯,迅速多角度、多部位提插5～10次至穿刺针尾见红色液体后退针。立即用20 mL注射器将穿刺针内细胞液推至载玻片上1/3处,匀速用盖玻片由上至下将细胞液涂匀制片,如血液含量较多,可再涂一次。制片后95%乙醇溶液固定后送细胞学检查。每个结节均穿刺3针。

1.2.4US-FNAB细胞学分类

采用甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统(The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology,TBSRTC)[5],细胞学诊断分为6类:Ⅰ类,无法明确诊断或细胞成分不足;Ⅱ类,良性病变;Ⅲ类,意义不明确的细胞非典型病变;Ⅳ类,滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤;Ⅴ类,可疑恶性肿瘤;Ⅵ类,恶性肿瘤。本研究将Ⅰ类视为穿刺标本质量不满意、无法诊断,Ⅱ～Ⅵ类均视为标本质量满意[6,7]。

1.2.5统计学方法

2 结果

A组、B组和C组甲状腺结节US-FNAB Bethesda分类结果详见表1、图1。733个甲状腺结节中US-FNAB Bethesda Ⅰ类79个,总标本质量不满意率10.8%(79/733)。A组共189个结节,Bethesda Ⅰ类22个,占比11.6%(22/189);B组共397个结节,Bethesda Ⅰ类43个,占比10.8%(43/397);C组共147个结节,Bethesda Ⅰ类14个,占比9.5%(14/147)。三组间US-FNAB标本质量不满意率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

图1 甲状腺结节超声图像

表1 A组、B组和C组甲状腺结节US-FNAB Bethesda分类结果[个(%)]

表2 A组、B组和C组甲状腺结节US-FNAB标本不满意率比较

3 讨论

近年来,甲状腺癌发病率持续上升,已成为国内外增长率最高的恶性肿瘤,高居十大恶性肿瘤之一。而全国肿瘤登记中心的数据显示,我国城市地区女性甲状腺癌发病率已位居女性所有恶性肿瘤的第4位[8]。最新流行病学调查资料显示,我国成人甲状腺结节患病率为20.43%,其中甲状腺癌占8%～16%[1]。甲状腺良、恶性结节临床处理方法迥异,良性结节以临床观察为主,而恶性结节多需要临床干预治疗。基于此背景,目前临床工作的重点是如何将迅速增长的甲状腺癌从甲状腺结节中鉴别出来,以利于临床选择最合理的诊疗方案。

超声引导下细针穿刺活检是术前鉴别甲状腺结节良恶性最准确、最有效的方法,是甲状腺结节诊治决策的关键[9,10]。目前多数指南推荐US-FNAB细胞病理学报告采用TBSRTC[8,9],要求涂片中不少于6组可观察的细胞团,且每团不少于10个细胞,否则定为Bethesda I类无法诊断或细胞成分不足,即标本质量不满意。得益于超声引导穿刺技术和细胞病理学检查技术的进步,US-FNAB具有较高的取材成功率。李长霖等[11]通过检索2008—2017年十年间国内有关FNAB的68篇临床报道,得出我国FNAB技术平均取材成功率为91.3%±3.8%,敏感度为88.0%±11.1%,特异度为88.6%±11.1%,准确率为89.8%±7.9%。本研究共纳入614例733个甲状腺结节,US-FNAB穿刺标本Bethesda Ⅰ类79个,Bethesda Ⅱ～Ⅵ类654个,穿刺标本满意率约为89.2%,与之相符。

文献报道US-FNAB标本质量容易受到穿刺医生操作经验、穿刺针类型、患者吞咽动作以及甲状腺结节大小、结节钙化情况等因素影响[2-4,12-14]。吴亮等[3]通过纵向分析一名超声科医生独立完成的前600个结节的US-FNAB细胞病理学结果,显示一名超声科医生需要200次以上的实际操作才能将US-FNAB无效率控制在文献报道的水平。为了最大程度降低操作经验对US-FNAB结果的影响,本研究选择一名具有500例以上US-FNAB实际独立操作经验的医生,将由其独立完成的US-FNAB甲状腺结节患者作为研究对象。另外甲状腺结节内常伴有钙化,钙化可分为微钙化、粗钙化和周边弧形钙化三型。研究表明,粗钙化和周边弧形钙化结节US-FNAB无法诊断率较高[4]。本研究将含有粗钙化和周边弧形钙化的甲状腺结节排除,仅将无钙化和微钙化结节入组,以排除钙化对US-FNAB结果的影响。另外本研究所有穿刺均采用23G细胞穿刺针。本研究通过尽量排除或控制除甲状腺结节大小外的其他影响因素,分析甲状腺结节大小对US-FNAB标本质量的影响。

目前甲状腺结节大小对US-FNAB标本质量影响的研究较少,且结果不一。陈曦等[2]研究认为甲状腺结节最大径和钙化是US-FNAB标本质量的影响因素,认为较大结节容易获得足够细胞用于诊断。吴俐俐等[15]研究认为US-FNAB对不同直径甲状腺结节良恶性鉴别均具有较好的价值。而林雅芸等[16]则认为穿刺针类型和操作者经验是影响US-FNAB标本满意率的重要因素,不同大小甲状腺结节US-FNAB标本满意率比较差异无统计学意义。与陈曦等[2]研究结果不同,本研究发现不同大小甲状腺结节US-FNAB标本质量均较高,各组间标本质量不满意率比较差异无统计学意义。分析可能原因为:(1)本研究通过入组标准尽量排除操作经验、结节钙化情况以及穿刺针型号等其他影响因素的干扰。(2)针对位于甲状腺背侧或靠近气管、颈总动脉等困难部位的小结节,通过穿刺前仔细扫查制定合适进针线路或少量液体隔离法来实现有效穿刺。(3)目前高分辨率超声仪能更为清晰显示<5 mm甲状腺结节,使操作中定位更为准确。通过灵活微调整穿刺针方向进行多方向穿刺和适当增加穿刺针抽插次数以获得足量细胞进行诊断。(4)有研究表明甲状腺结节最大径>30 mm时,因常常伴有液化和坏死区导致穿刺标本质量降低[17],而本组研究对象中大结节数量较少。

本文不足之处在于:回顾性研究,存在选择性偏倚;3组间样本量差别较大,A组和C组样本量相对较少,可能出现组间偏倚;本研究中甲状腺大结节数量较少,结节直径≥2 cm仅22例,结节直径≥3 cm仅3例,未单独列为一组。

综上所述,对于一个操作经验丰富的医生来说,不同大小甲状腺结节US-FNAB标本质量均较高,甲状腺结节大小不会影响US-FNAB的标本质量。