精准康复，让卒中患者不再“因噎废食”

张美娜

脑卒中是指由于各种原因引起脑部血管破裂或阻塞所导致脑部功能障碍的急性脑血管疾病，是引起脑卒中病人残疾和死亡的主要原因之一，具有高发病率、高死亡率、高复发率、高致残率的特点。脑卒中患者在治疗后会出现各种并发症，吞咽障碍就是其中严重的并发症之一，其发病率为30%～65%。

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、咽喉或食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。根据症状，吞咽功能障碍可分为真性吞咽困难和假性吞咽困难。真性吞咽困难在进食或饮水时会出现哽咽、梗阻或呛咳等症状，可能引发窒息或肺部感染等严重后果；假性吞咽困难则是由于心理因素或其他原因导致的吞咽不适感，但实际吞咽功能并无异常。根据程度，吞咽功能障碍可分为轻度、中度、重度和极重度。轻度患者仅有轻微吞咽障碍，不影响正常进食和饮水；中度患者在进食或饮水时会出现明显的哽咽、梗阻或呛咳等症状，但能自行控制；重度患者需要他人帮助控制进食或饮水，否则可能引发窒息或肺部感染等严重后果；极重度患者无法进食或饮水，需插胃管等特殊治疗措施维持生命。

脑卒中引起吞咽功能障碍的原因包括神经损伤、肌肉无力或萎缩、感觉障碍、认知和心理问题以及其他因素。这些原因会影响舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经等控制吞咽功能的神经，以及咀嚼肌、颞肌、翼内肌、翼外肌、胸锁乳突肌、斜方肌等与吞咽功能相关的肌肉群。此外，脑卒中患者可能会出现味觉、嗅觉和口腔感觉等感觉障碍，以及注意力不集中、记忆力减退、抑郁和焦虑等认知和心理问题，这些因素也会引发吞咽障碍。

吞咽障碍看似是个小问题，实则是个巨大的安全隐患，它会引发误吸、脱水、肺炎、胃食管反流、营养不良，直接增加患者的病死率和不良预后。因此，对卒中后吞咽障碍要积极干预。从目前的临床实践来看，影响脑卒中后吞咽障碍康复效果的因素较复杂，但总体来说，越早干预效果越理想。

严重程度 脑卒中的类型、位置和程度会影响吞咽困难的持续时间。大面积中风或脑干损伤可能导致更严重的吞咽困难，并延长恢复时间。如果控制吞咽动作的神经系统受到严重影响，恢复吞咽功能可能需要更长时间。

其他并发症 脑卒中患者常合并其他疾病，如口腔感染、肺炎、消化道出血等。这些并发症可能延长恢复时间并加重吞咽困难。

康复治疗的及时性 早期康复治疗对恢复吞咽功能至关重要。及时接受康复治疗有助于重新建立神经路径并改善吞咽困难。同时，脑卒中患者及其家属参与康复治疗的程度，也是影响预后的因素之一。遵循康复治疗计划、坚持练习和接受适当支持都可以促进吞咽功能的恢复。

传统的治疗方式主要包括药物治疗和物理治疗，但这些方法往往效果有限，且可能存在副作用。而“精准康复”则是一种更为科学、个性化的治疗理念。它通过精确评估患者的病情和身体状况，制定出最适合患者的康复计划，包括饮食调整、吞咽训练、语言训练等，旨在帮助患者恢复正常的吞咽功能。

评估 洼田饮水试验和标准吞咽功能评价量表为常用吞咽障碍筛查方法。在此基础上，可进行电视透视下吞咽能力检查和纤维光学内镜吞咽评估。其中，洼田饮水试验操作简单易行、无创安全，是目前临床应用最广的早期误吸筛查和吞咽障碍诊断方法。其评估过程为：患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级能顺利地1次將水咽下；2级分2次以上，能不呛咳地咽下；3级能1次咽下，但有呛咳；4级分2次以上咽下，但有呛咳；5级频繁呛咳，不能全部咽下。值得注意的是，洼田饮水试验达到3及以上者，都属于吞咽障碍的高风险人群，需引起重视。

饮食调整 根据吞咽评估的结果，可能需要对患者的饮食进行调整。可能会建议采用更软、易嚼、易吞咽的食物，如糊状食品等流食或半流食。同时需要避免辛辣、硬质和黏性食物，以免加重吞咽困难和呛咳。食物的形状、大小和质地也需要进行调整。将食物切割成小块或者细碎，以便更容易进行咀嚼和吞咽。确保患者进食时坐直，并将头部略微向前倾，这有助于减少窒息风险，并能促进食物在口腔中更好地流动。患者需要缓慢进食，小口咀嚼，确保食物充分润湿，以减少吞咽困难和窒息的风险。还要注意每次摄食一口量，一口量正常人为20mL左右，一口量过多食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。此外，有时患者可能会因吞咽困难而导致饮水危险，为避免这种情况，可考虑使用口服辅助器具。对于一些严重的吞咽困难患者，可使用喉咙支架、饮食导管和吞咽训练设备等，来帮助其实现咽喉肌肉的运动，使食物顺利咽下。

吞咽训练 可改善相应器官的主动活动范围、力量和耐力，对于预防和改善老年人的吞咽问题尤为重要。主要分为口腔体操、呼吸体操和咽部力量增强训练。

口腔体操：①嘴巴张最大，然后放松；将下巴左右两边移动，随之放松；夸张地做咀嚼动作；闭紧嘴唇，鼓腮，再将空气快速地在左右两边脸颊转移。②咬紧牙齿发“咿”声；拢起嘴唇发“呜”声；发“呜”声后紧接着发“咿”声，然后放松；闭紧嘴唇然后发“啪”声。③口含住一根吸管（封闭另一端）做吮吸动作，感觉腭弓有上提为佳；两手在胸前交叉用力推压，同时发“咔”或者“啊”音。

呼吸体操：①放松全身，用鼻深吸气，肚子鼓起来，然后缩唇缓缓呼气。②左右转头保持平稳呼吸，呼气头向右转，肩保持不动，吸气头回正，呼气头向左转，吸气头回正。

咽部力量增强训练：①吞咽时用最大力气完成。②躺在床上，不垫枕头，在肩部不离开床面的情况下，尽量抬头看自己的脚尖，依据情况维持一定的时间。③吞咽时用手指感受喉部上抬的幅度，在喉部上抬至最高点尽量维持。

语言训练 包括喉咙运动训练、发声练习等，以帮助患者更好地控制吞咽的过程。

需要注意，在康复期间，患者需要定期进行吞咽功能的复查和评估，以确定康复措施是否有效，以及时调整康复方案。