雷火灸联合护理干预促进膝关节周围骨折术后功能恢复效果观察

李五妹， 刘兰英， 李 周

（1. 南京中医药大学附属医院 江苏省中医院 骨伤科， 江苏 南京， 210029；2. 南京中医药大学附属医院 江苏省中医院 针灸康复科， 江苏 南京， 210029）

膝关节周围骨折是骨伤科高发的骨折类疾病，主要包括股骨远端骨折、胫骨平台骨折、髌骨骨折。临床通常选择膝关节切开复位内固定术处理骨折，疗效显著。关节功能障碍是膝关节周围骨折术后最常见、最棘手的并发症之一，主要表现为膝关节僵硬、周围肌肉无力，屈伸活动度部分、甚至完全丧失［1］。这直接严重影响患者的日常生活及工作，对患者的身心健康都造成困扰，严重者可致残［2］。

研究报道［3］关节周围组织瘀血、骨面炎症瘢痕粘连、韧带损伤、关节长期制动是膝关节周围骨折术后导致关节功能障碍的主要原因。术后早期有效的康复锻炼配合护理治疗可有效促进血液循环、减少局部炎症反应、预防关节粘连僵直，从而降低膝关节周围功能障碍的发生率。目前临床上术后康复主要以早期主、被动功能锻炼为主，部分研究者将温针灸、中药熏洗等热疗应用于本病，同时研究结果也证实热疗及经络刺激能够有效促进本病患者的康复，缩短病程［4-5］。艾灸因其热力渗透性强，可有效促进关节腔内的新陈代谢，改善局部血液循环，具有良好的抗炎、镇痛的作用［6-7］，可用于预防膝关节周围骨折术后关节功能障碍，满足康复治疗需求，但临床运用雷火灸促进膝关节周围骨折术后功能恢复的经验较少，特别是起始时间、热力控制及疗程尚无推荐意见。本研究选取膝关节周围骨折术后发生功能障碍的患者为研究独享，通过实施康复治疗和护理，评价中医外治特色疗法雷火灸对术后功能恢复的效果，总结治疗过程的注意事项，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2020年5 月— 2021年4 月因膝关节周围骨折行切开复位内固定术的50 例住院患者为研究对象。纳入标准：①符合西医诊断标准（参照2015年第4版《实用骨科学》制定诊断标准）的新鲜单侧膝关节周围骨折（股骨远端骨折、胫骨平台骨折、髌骨骨折），且接受手术治疗的患者；②年龄25～70 岁；③不伴有实质器官严重功能障碍性疾病者；④自愿参加并签署知情同意书的患者。排除标准：①手术治疗后因各种因素后续又以其他外固定方法固定，不宜使用雷火灸的患者；②术后因早期伤口及全身术后并发情况，如切口未闭合、VSD 状态、术后早期谵妄等，不宜行雷火灸的患者。脱落标准：①因病情需要未能完成雷火灸疗程即出院或转科的患者；②因主观拒绝或客观病情需要而未能完成治疗疗程的患者。终止标准：因雷火灸造成相关严重切口相关并发症或不良反应超过2例，则该研究自动终止。

采用随机数字表法分为两组，因患者客观病情未能完成随访者2 例，作为脱落病例处理。对照组24 例，男15 例，女9 例；年龄28～68 岁，平均（50.50±11.10）岁；损伤类型：胫骨平台骨折20例，髌骨骨折4 例。观察组24 例，男14 例，女10例；年龄29～68 岁，平均（47.2±11.5）岁；损伤类型：胫骨平台骨折18例，髌骨骨折6例。两组患者性别、年龄及损伤类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过本机构伦理委员会审查（批号：2020WL-050-02）并符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，入选患者和家属均知情同意。

1.2 方法

两组由同组医师实施手术治疗，术后治疗方案一致，给予迈之灵片0.3g（德国礼达大药厂，150 mg/片），口服，2 次/d。两名通过培训考核的骨科专科护士对术后患者循序渐进地进行功能锻炼。主要内容包括：患肢软枕抬高，肢体位置高于心脏水平20～30 cm。术后6 h 开始平卧伸直位行股四头肌、腘绳肌等长收缩训练，嘱患者伸直患侧膝关节、背伸踝关节，将大腿肌肉绷紧，尽可能使大腿后侧贴近床面，每次收缩10 s、放松10 s，20 次为1 组，每天10 组。术后6 h，指导患者进行踝关节背屈、跖屈练习，每次背伸10 s、跖屈10 s，30 次为1 组，每天10 组。术后4～7 d 行膝关节主动屈伸、直腿抬高，平卧位下嘱患者伸直患侧膝关节、背伸踝关节，将下肢缓慢抬起30°左右，保持5 s 后缓慢直腿放下，10 min/次，4 次/d。术后1 周指导患者床边屈伸膝关节练习，患者坐于床边，用手按住患膝髌骨上缘股四头肌处，缓缓抬起患侧小腿，将患膝完全伸直，用力紧绷股四头肌，将踝关节尽量背伸，最后将膝关节固定在伸直位1 min，缓缓放下小腿，稍作休息后继续上述操作，15 min/次，3次/d，连续治疗4周。术后第6周开始双拐支撑下行患肢负重训练，负重约15 kg。术后第8周逐渐改拄单拐，术后12周拍片复查，根据复查情况弃拐［8］。此外，患者因突发外伤，严重影响生活质量及情绪，护理人员应主动与患者交谈，建立良好的护患关系，向其进行疾病宣教、治疗手术过程及功能康复锻炼以增进患者治疗依从性。

观察组在对照组的基础上，术后5 d给予患者膝关节周围采用雷火灸治疗。本操作由中医专职治疗师进行。操作要点：①室温保持在20～25°C，患者取仰卧位，膝关节屈曲60°，下方垫软枕保持膝部放松。②选用雷火灸灸条2 根，在犊鼻（在膝前区，髌韧带外侧凹陷中）、鹤顶（在膝前区，髌底中点的上方凹陷中）、阿是穴（压痛点）上方3～5 cm 处悬灸，每个穴位5 min，熏至皮肤微红，深部组织感热为度；③距离皮肤2～3 cm 处，对血海（在股前区，髌底内侧端上2 寸，股内侧肌隆起处）、足三里（在小腿外侧，犊鼻下3 寸，胫骨前嵴外1 横指处，犊鼻与解溪连线上）穴行用回旋灸，频率为3 次/s，每旋转8 次为1 壮，每处各灸8壮，每壮之间可用点按手法，以拇指端着力于上述穴位，腕关节屈曲约40°～60°，前臂和拇指发力进行持续点按，点按时用力要由轻到重，力量要渗透、持久，使患者自觉局部酸胀、热麻感为宜；每个穴位点按1 min，可反复点按2～3 遍。治疗时间约30 min。每日1次，连续治疗1周。

1.3 观察指标

1.3.1 患肢肿胀程度：测量患肢周径（髌骨上缘10 cm，胫骨结节下10 cm）。分别于治疗前及治疗后3 d、7 d 测量。首次测量患肢周径为a，健侧相同部位测量周径为b，二者差值为c，治疗后测量患侧相同部位周径为d，并观察患肢肿胀变化，肢体肿胀的改善程度为：（a-d）/c。

1.3.2 疼痛：采用视觉模拟评分（VAS）法分别于治疗前及治疗后1 d、3 d 、5 d、7 d对患者的疼痛程度进行评价。

1.3.3 膝关节活动度：观察2 组治疗前、治疗后3 d、7 d膝关节活动度，度数越高，活动度越大。

1.3.4 膝关节HSS评分：分别于治疗前与治疗后1周、2周、5周进行评分，得分越高则表明膝关节功能越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用独立样本t检验，重复测量资料比较采用重复测量方差分析。非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）［M（P25， P75）］描述，组内治疗前后比较采用Kruskal-Wallis 检验，组间比较采用Mann-Whitney 检验；分类资料采用率（%）描述，组间比较采用Pearson χ2 检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者患侧上、下周径比较

因患者客观病情未能完成随访者2 例，作为脱落病例处理。随访共得到两组各24 例患者数据。治疗前两组患者的患侧上、下周径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者治疗3 d、7 d 后的患侧上、下周径均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：两组患者治疗3 d、7 d 后患侧上、下周径均小于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者患侧治疗前后上下周径比较（ ± s）cm

表1 两组患者患侧治疗前后上下周径比较（ ± s）cm

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别对照组观察组t P例数24 24患侧上周径治疗前48.58±4.84 49.17±5.76-0.380 0.706治疗3 d后47.13±4.72*43.98±5.86*2.048 0.046治疗7 d后44.88±4.53*41.75±5.35*2.184 0.034患者下周径治疗前38.67±4.49 39.50±4.63-0.630 0.532治疗3 d后37.43±4.24*34.52±4.94*2.185 0.034治疗7 d后36.00±3.35*33.56±4.49*2.133 0.038

2.2 两组患者患侧疼痛程度比较

重复测量方差分析的结果显示，VAS 评分不符合Mauchly’s 球对称检验假设（P＜0.01），采用Greenhouse-Geisser 系数（0.778）进行校正，分组主效应（F=3.544，P=0.028）、时间主效应（F=348.003，P＜0.001）、交互效应（F=6.770，P＜0.001）有统计学意义。治疗前、治疗1 d 后，两组患者的患侧VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者治疗3 d、5 d、7 d 后的患侧VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：两组患者治疗1 d、3 d、5 d、7 d后的患侧VAS 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后患侧VAS评分比较（ ± s）分

表2 两组患者治疗前后患侧VAS评分比较（ ± s）分

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别对照组观察组t P n 24 24治疗前6.42±0.97 6.75±0.90-1.233 0.224治疗1d后5.25±0.99*5.17±0.70*0.337 0.738治疗3d后4.58±1.25*3.88±0.85*2.298 0.026治疗5d后3.50±1.32*2.88±0.54*2.151 0.037治疗7d后2.75±0.94*2.08±0.58*2.943 0.005 F 40.844 155.870 P＜0.001＜0.001

2.3 两组患者患侧膝关节活动度比较

治疗前、治疗3 d 后，两组患者的患侧膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者治疗7 d 后的患侧膝关节活动度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：观察组患者治疗3 d、7 d 后的患侧膝关节活动度均大于治疗前，对照组患者治疗7 d后的患侧膝关节活动度大于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后患侧膝关节活动度比较［M（P25， P75）］°

2.4 两组患者HSS评分比较

重复测量方差分析的结果显示，HSS 评分符合Mauchly’s 球对称检验假设（P＞0.05），分组主效应（F=7.093，P=0.011）、时间主效应（F=506.034，P＜0.001）、交互效应（F=14.600，P＜0.001）有统计学意义。治疗前、治疗1 周后，两组患者的患侧膝HSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者治疗3 周、5 周后的患侧膝HSS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：两组患者治疗1周、3周、5周后的患侧膝HSS 评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后患侧膝HSS评分比较（ ± s）分

表4 两组患者治疗前后患侧膝HSS评分比较（ ± s）分

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别对照组观察组t P n 24 24治疗前21.71±6.07 20.33±4.94 0.861 0.394治疗1周后30.46±4.54*32.83±6.28*-1.501 0.140治疗3周后39.38±5.59*46.83±8.49*-3.596 0.001治疗5周后49.63±6.23*59.00±11.10*-3.608 0.001 F 107.934 104.436 P＜0.001＜0.001

3 讨论

膝关节周围骨折常因高能量损伤直接或间接作用于膝关节周围导致，是骨科高发的骨折类损伤。目前，手术是治疗膝关节周围骨折最主要的治疗方式。近年来，膝关节周围骨折术后早期功能康复已成为众多研究者的共识，早期功能康复被认为是该类患者术后尽快恢复下肢功能、减少术后并发症、保证手术疗效的有效方式［9-10］。研究［11］表明康复治疗应该在术后骨折端稳定后即开始，膝关节周围骨折术后6 h即可开始踝泵练习、股四头肌、腘绳肌静力收缩训练，而后循序渐进实施康复。膝关节周围骨折术后疼痛是早期最受关注的问题，患者对于疼痛的恐惧可降低患者康复锻炼的依从性，甚至使患者抵触康复训练［12］。膝关节周围骨折因手术治疗过程损伤软组织、隐性失血、炎性反应等，患者术后会出现不同程度的肿胀，影响患者关节功能恢复。因此，早期干预膝关节周围骨折患者术后疼痛及肿胀是患者功能康复及远期膝关节功能恢复的重要保障。

雷火灸属祖国医学传统明火悬灸疗法，研究证明其可通过燃烧产生热力、光辐射、药化因子、物理因子等综合效应，能够达到活血化瘀、通经活络、补益肝肾等多种功效［7-8］，符合膝关节周围骨折术后早期功能康复需求。为避免术后伤口周围皮肤感觉迟钝导致的烫伤或隐性失血的加重，本研究雷火灸治疗均于术后第5天开展。

膝关节周围骨折术后遗留的功能障碍是因术后功能锻炼不及时或治疗失当引起，故祖国医学认为本病证属“骨折、筋伤”范畴。本病病机为肝肾亏虚，外力作用下骨折筋断，血溢脉外，导致经络不通、气血壅塞。孙思邈《备急千金药方》记载：“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿”。使用雷火灸治疗能够促进患处局部血液循环，松解粘连的软组织［13］，从而减轻疼痛。除了其极高的温热效应外，雷火灸条由多种药物按比例组成，其中包括艾叶、乳香、没药、沉香、桂枝、羌活等中药。这些药物可奏温经散寒、活血通络、消痈散结之效，因此雷火灸也具备中药本身的治疗作用，这丰富了雷火灸的疗效，再配合雷火灸的高热量，使中药更快速的透皮吸收，加倍发挥其疗效［14］。雷火灸治疗取穴内外犊鼻、鹤顶、血海、足三里、阿是穴。犊鼻穴为经外奇穴，《灵枢∙本输》记载：“刺犊碧者，屈不能伸”；《外科大成》记载：“膝顶（鹤顶）穴，治鹤膝风。此秘法也，诸书不载”，灸犊鼻、鹤顶穴可以达到通关利节，通阳宣痹之功效。灸血海、足三里二穴亦有行气通络、消肿止痛的功效。本组腧穴合用，共奏活血化瘀、舒筋通络、消肿止痛之功。

本研究结果显示，观察组患者在治疗3 d、5 d、7 d后的患侧VAS评分低于对照组（P＜0.05）；观察组患者治疗7 d后的患侧膝关节活动度大于对照组（P＜0.05）。表明雷火灸能够明显改善膝关节周围骨折术后疼痛，保障患者早期功能康复的实施，改善患者膝关节活动度。膝关节周围骨折术后早期康复锻炼以静力练习为主，随后在骨科专科护士的指导下开始主被动膝关节屈曲、伸展练习，这可能也是雷火灸治疗后7 d（约术后2周左右）患侧膝关节活动度比较才出现差异的原因。

本研究结果显示，观察组患者治疗3 d后、治疗7 d后的患侧上、下周径均小于对照组（P＜0.05）。表明雷火灸治疗可有效减轻膝关节周围骨折术后肿胀的程度。究其原因，与雷火灸能够促进患肢静脉血及淋巴液回流，加之早期的肌力训练能够有效改善伤口周围血液循环，促进新生血管生长，达到减轻或消除肿胀的目的［15］。观察组患者在治疗3周、5周后的患侧膝HSS评分高于对照组（P＜0.05），表明雷火灸能够改善膝关节周围骨折术后远期膝关节功能。分析原因，一方面雷火灸能够有效改善膝关节周围骨折患者术后疼痛及肿胀，有效保障早期功能康复的开展，改善局部血运及炎症反应，防止肌肉萎缩及关节粘连僵硬；另一方面，雷火灸干预需要时间效应的积累来充分发挥其通经活络、补益肝肾的功效。中医学认为“肝主筋，肾主骨”，肢体骨折导致骨骼经脉受损，离经之血瘀积，气血不畅，久之肌萎经缩，关节僵硬。研究指出雷火灸治疗不仅能够活血化瘀，促进损伤局部血液循环，还可以抑制骨吸收，增加骨质形成，改善骨质量［16］。本研究于术后第5天实施雷火灸干预，1次/d，干预以悬灸、回旋灸膝关节周围穴位（犊鼻、鹤顶、血海、足三里）为主，连续治疗1周，疗效确切，且干预过程无相关并发症及不良事件发生，安全性较高。但仍存在起始时间、热力控制及疗程尚无明确推荐意见。

综上所述，膝关节周围骨折术后护理中实施雷火灸治疗，可明显改善患者术后疼痛、肿胀及功能障碍，为膝关节周围骨折术后关节功能的恢复提供了一种安全、简便、疗效明确的治疗及护理措施，助力康复，值得临床推广及应用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。