罗哌卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞麻醉用于混合痔外剥内扎术的效果

吕明涛

河南新乡市口腔医院麻醉科 新乡 453000

痔是肛肠科最常见的疾病,其中混合痔为内痔和相应部位外痔相互融合而形成,干预治疗不及时可逐渐加重形成环状痔,甚至绞窄性痔,严重影响患者的生活质量[1]。同时其手术方式一直是肛肠科研究的重点,其中外剥内扎术治疗效果肯定,是临床最常用的一种治疗手段[2]。由于肛门周围血管及神经末梢分布密集且丰富、痛觉敏感性高,加之治疗创伤可诱发的程度较重的炎症反应等,术后患者常感到剧烈疼痛,不利于术后恢复。因此,合理选择麻醉方式和麻醉用药物,可以减少应激反应和降低术后患者的疼痛程度,促进患者手术顺利完成和术后早期康复[3-4]。本研究拟评价罗哌卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞麻醉用于混合痔外剥内扎术的效果,为临床选择麻醉方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究已获我院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。选取择期行外剥内扎术的混合痔患者72例,年龄40～61岁,BMI 20～24 kg/m2,SAS分级I级或Ⅱ级。认知及交流功能正常。排除标准:存在重要脏器严重病变者;伴有脊柱畸形、腰椎间盘突出症者;对麻醉药物过敏及存在其他麻醉禁忌证者。采用随机数字表法分为2组,各36例。R+S组应用罗哌卡因复合舒芬太尼,S组应用罗哌卡因。

1.2 麻醉方法术前禁食8 h,术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg。入室后建立上肢静脉通路,监测ECG、BP、RR、HR、SpO2。患者取左侧卧位,经L3～L4间隙行蛛网膜下腔穿刺,见脑脊液流出后将配置好的药物经尾侧并保持 0.2 m L/s速度注入蛛网膜下腔。S组注射0.75%罗哌卡因9 mg,R+S组予以0.75 %罗哌卡因9 mg复合舒芬太尼5μ。起效后协助术者将患者的体位调整至手术所需体位,开始手术。术后2组患者均使用自控静脉镇痛(PCIA)进行镇痛。镇痛泵药物配方:舒芬太尼0.1 mg+托烷司琼10 mg,以0.9 %氯化钠注射液稀释至100 mL。持续输注1.0 mL/h,PClA自控剂量1.5 mL,锁定时间20 min, 镇痛泵持续至术后24 h[5]。

1.3 观察指标(1)麻醉效果:感觉阻滞起效时间、肛门松弛效果、术中下肢运动阻滞程度。指诊时肛门松弛度理想,手术进程顺利为优;指诊时轻微收缩但对手术进程无明显影响为良;指诊肛门收缩有阻力且对手术进程产生较大影响为差。肛门松弛优良率为优率与良率之和。采用改良 Bormage评分评估术中下肢运动阻滞程度。0分为无运动阻滞,腿伸直且能离床上抬。1分为能屈膝伸腿但无法抬腿。2分为屈膝困难仅能行踝关节活动。3分为踝关节无法活动。(2)血流动力学指标:麻醉前(T0)、手术开始10 min(T1)、手术开始20 min(T2)、术毕(T3)时患者的HR、MAP水平。(3)术后视觉模拟评分法VAS评分和PCIA使用情况: VAS分值0～10分,分数越高,说明疼痛程度越重。记录首次PCIA按压时间、术后24 h内PCIA舒芬太尼总用量和按压次数。(4)不良反应:头痛、恶心、皮肤瘙痒等。

2 结果

2.1 基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2 肛门松弛效果、感觉阻滞起效时间、Bormage评分2组患者肛门松弛效果、感觉阻滞起效时间、Bormage评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者肛门松弛效果、感觉阻滞起效时间、Bormage评分

2.3 不同时间点血流动力学情况2组患者T0和T3时的HR、MAP水平差异无统计学意义(P>0.05)。S组T1、T2时的HR、MAP水平较T0时显著升高,差异有统计学意义(P<0.05)。R+S组T1、T2时的HR、MAP水平与T0时的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者不同时间点血流动力学情况

2.4 术后VAS评分和PCIA使用情况R+S组术后VAS评分低于S组,术后首次PCIA按压时间晚于S组,术后24 h内的PCIA舒芬太尼总用量和按压次数少于S组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后VAS评分和PCIA使用情况分)

2.5 不良反应R+S组的不良反应发生率低于S组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者不良反应发生率比较

3 讨论

蛛网膜下腔阻滞与骶管阻滞、复合麻醉等其他肛肠手术常用麻醉方式相比,不仅操作简单、损伤程度轻,且起效快、并发症少、麻醉镇痛效果理想等特点,目前已普遍应用于混合痔手术的麻醉。能够有效缓解患者的术后疼痛,同时术后常实施PCIA镇痛以提高患者治疗舒适度。

罗哌卡因属于一种新型酰胺类长效局麻药物,运动神经阻滞作用显著且镇痛效果理想,且对心血管和神经的毒性较低,常作为肛肠疾病手术蛛网膜下腔阻滞的麻醉药物。但其脂溶性小,起效较慢,且对运动神经阻滞效果欠佳,若剂量过大,可影响血流动力学指标稳定,延长麻醉复苏时间[6]。临床研究表明[7],罗哌卡因复合舒芬太尼用于混合痔手术的麻醉,可在提升麻醉镇痛效果的同时,能保持生命体征稳定,减轻机体的应激反应和对心血管系统的毒性,降低不良反应发生率。尤其适用于心肺功能较差且手术时间较长的老年患者[8]。

本研究结果显示:与单独应用罗哌卡因比较,在混合痔手术中采用罗哌卡因复合舒芬太尼行蛛网膜下腔阻滞麻醉,镇痛效果确切和持久,对血流动力学影响轻,且不良反应小,临床应用肯定。其原因在于:(1)舒芬太尼属于阿片类受体镇痛剂,起效快,药物动力学特征更佳。通过鞘内注射不影响麻醉效果和麻醉平面,还可延长脊髓镇痛持续时间,而且鞘内用药不会增强局麻药物对交感神经的阻滞作用。因此两药的优点协同、互补,在快速起效的基础上,有助于提高阻滞完善率和减少对血流动力学的影响。(2)镇痛时间的延长能减少术后PCIA舒芬太尼用量,进一步降低不良反应的发生风险,麻醉安全性更高[5]。

本研究纳入样本量较少,且未将相关药物剂量、浓度等列入分组条件,结论可能存在一定偏倚性。目前,临床上关于罗哌卡因复合舒芬太尼在肛肠科手术的蛛网膜下腔阻滞麻醉中的效果和安全性尚缺乏共识和存在争议[9-10],今后需进一步开展多中心、大样本、前瞻性随机对照研究,全面评估罗哌卡因复合舒芬太尼的应用效果。