腹腔镜肠粘连松解术治疗术后粘连性肠梗阻效果分析

闫鹏杰

河南太康县中医院普外科 太康 461400

粘连性肠梗阻是最常见的一种肠梗阻类型,亦是普外科临床较为常见的急腹症之一,常由腹腔手术、炎症、创伤、出血、异物等引起,其中尤以手术导致的粘连性肠梗阻发生率最高,约占74%[1-2]。对于部分经非手术治疗难以解除梗阻者,肠梗阻反复发作影响日常生活者,或完全性及绞窄性梗阻的患者,手术是有效的治疗方法。传统开腹肠粘连松解术能有效解除梗阻,但手术创伤大、术后并发症发生率高。近年来随着微创技术的发展和普及,腹腔镜肠粘连松解术因具有创伤小、安全性高、术后恢复快等优势,已成为治疗粘连性肠梗阻的主要手段[3]。本研究回顾性分析行肠粘连松解术患者的临床资料,以比较腹腔镜与开腹肠粘连松解术的安全性和临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019-06—2022-06我院普外科行肠粘连松解术的66例粘连性肠梗阻患者的临床资料。纳入标准:(1)有明确腹部手术史。(2)均具有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气和排便等肠梗阻的临床症状。(3)术前经腹部 CT 和腹部立位平片检查确诊。排除标准:(1)存在严重心、脑、血管疾病,以及凝血功能障碍者。(2)肿瘤致肠梗阻、合并腹膜炎或肠坏死等患者。(3)临床和随访资料不全者。以2021-01开展腹腔镜肠粘连松解术为时间分界,选取2019-06—2020-12实施开腹肠粘连松解术的患者作为开腹组,将2021-01—2022-06采用腹腔镜肠粘连松解术的患者作为腹腔镜组,每组33例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已获院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2 方法患者入院后,协助完成各项常规术前准备。纠正水电解质代谢紊乱和酸碱失衡。气管插管全麻,患者取平卧位,常规消毒、铺巾。腹腔镜组:以开放式直视法于距原切口至少5.0 cm的脐水平做1.0 cm切口,穿刺建立CO2气腹,压力维持在12～15 mmHg。置入10 mm Trocar(观察孔)和腹腔镜探查。腹腔镜引导下在引起梗阻的粘连部位的对侧穿刺置入2个5 mm Trocar(操作孔)。为便于操作,3个孔宜构成边长约10 cm的等边三角形。先用电剪分离肠管及网膜与腹壁的粘连,再寻找梗阻部位(扩张与塌瘪肠管交界处)。遵循“尽可保留肠管的完整性和长度”的原则,根据粘连肠梗阻的类型选取相应的腔镜器械实施粘连系带切断术、内疝还纳术,以及粘连肠袢松解术等。最后自回盲部开始检查小肠各段,直至Treitz韧带,修补肠管浆肌层的损伤。生理盐水冲洗腹腔,粘连部位涂抹透明质酸钠或生物蛋白胶,由左上腹至右下腹顺位排列小肠。放置腹腔管引流,退出器械、放出残气、拔除Trocar,结束手术[4]。开腹组:先切除原切口皮肤瘢痕,于原切口上端或下端的非瘢痕处逐层切开进入腹腔。提起切口两侧的腹壁,直视下由下向上或由上向下边将肠管和腹壁的粘连分开,边扩大切口直至将原切口全部打开。依据粘连的部位、范围和类型实施相应的方法松解粘连,解除梗阻,其余方法同腹腔镜组[5]。2组术后均常规禁饮食、持续胃肠减压,以及应用抗生素控制感染、营养支持、维持酸碱平衡、纠正水电解质代谢紊乱等。鼓励患者尽早下床活动,以促进胃肠功能恢复。术后均获1 a随访。

1.3 观察指标(1)手术相关指标:手术时间、术中出血量,以及术后第1天的视觉模拟评分法(VAS)评分、肛门恢复排气时间、 排便时间和住院时间。VAS评分计0～10分,0分为无痛,10分为剧痛。分值越低表示疼痛越轻[6]。(2)术后情况:止痛药使用率、并发症发生率,以及随访1 a期间粘连性肠梗阻的复发率。

2 结果

2.1 手术相关指标腹腔镜组的手术时间和患者术后肛门恢复排气时间、 排便时间、住院时间均短于开腹组,术中出血量少于开腹组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标比较

2.2 术后情况腹腔镜组患者术后并发症发生率和止痛药物使用率均低于开腹组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后随访1 a期间的复发率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者手术并发症及复发率等指标比较[n(%)]

3 讨论

肠梗阻的治疗原则亦适用于粘连性肠梗阻患者,尽管手术后仍会发生肠粘连和肠梗阻,但对长期反复发作的患者,在非手术难以去除病因、解除梗阻,以及有效改善患者临床症状的情况下,手术仍是最有效的治疗手段[7]。传统开腹肠粘连松解术虽能有效解除梗阻,但需经原切口进入腹腔,手术切口较长,极易损伤与腹壁粘连的肠管,导致腹腔感染,甚至发生肠漏,加之对腹腔内环境的干扰较大,故术后复发风险更高[8]。

近年来有诸多腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的可行性与安全性的临床研究,结果表明,腹腔镜手术围术期的相关指标均显著优于开腹手术,而且兼具微创、美容、安全性高、复发率低等优势[3-4,9]。其主要原因为:(1)气腹状态下肠管与腹壁的粘连被悬吊于腹壁上,并持续存在一定张力,不但通过腹腔镜可直观、准确、全面观察引起梗阻的粘连部位和类型,而且使肠管与腹壁的粘连更容易进行锐性分离,不易引起肠管损伤,并可减少术后复发风险。(2)在相对密闭环境条件下进行腹腔镜手术,对腹腔内环境的干扰程度轻,因此可有效缓解患者术后疼痛程度,并可减少切口感染、腹腔感染等并发症风险[10]。

本研究通过病例对照分析,结果显示:腹腔镜组患者的手术时间,以及术后肛门恢复排气时间、 排便时间、住院时间均短于开腹组,且术中出血量更少,术后VAS评分、止痛药物使用率和并发症发生率更低。差异均有统计学意义。2组患者术后随访1 a期间粘连性肠梗阻的复发率差异无统计学意义,临床应用效果肯定。

由于腹腔镜肠粘连松解术的难度和风险均较大,因此施术时需注意:(1)术前需依据患者的全身情况、局部体征,以及影像学检查结果,评估粘连性肠梗阻的严重程度、类型和具体部位,严格掌握腹腔镜肠粘连松解术的相关适应证和禁忌证。(2)合理掌握手术时机,对临床表现及腹部影像学检查结果提示有绞窄性肠梗阻可能时,应实施急诊手术探查。对于单纯性肠梗阻,则应先予以支持治疗和对症处理,待患者全身情况得到有效改善后再择期手术。(3)科学选择腹腔镜手术观察孔和操作孔的位置和数目,以利于手术操作。(4)术中需依据粘连性肠梗阻的类型、部位、范围等,采取相应的粘连松解方法,最大可能保留肠管的完整性和长度,以免术后发生肠瘘或短肠综合征。(5)对于腹腔镜下难以松解的广泛致密粘连,或发生难以在腹腔镜处理的意外情况时,应及时中转开腹手术,以尽最大可能保证患者的安全[11-12]。