胆囊后三角解剖入路与经胆囊三角入路腹腔镜胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎效果比较研究

余成全

河南光山县中医院外一科 光山 465450

胆囊结石是临床常见的胆囊良性病变,胆囊管梗阻和细菌感染可导致急性胆囊炎,急性胆囊炎反复发作可使胆囊与周围组织粘连,囊壁增厚形成慢性胆囊炎,若未予干预,囊壁逐渐瘢痕化,最终导致胆囊萎缩,完全失去功能。研究结果表明,结石长期对胆囊黏膜的慢性刺激,极易导致胆囊癌[1]。因此一旦确诊,应实施胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有微创、安全、恢复快、疗效确切等优势,已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”[2]。LC的入路对手术的顺利进行和安全性具有重要意义[3]。本研究回顾性分析慢性结石性胆囊炎患者的临床治疗资料,旨在探讨胆囊后三角解剖入路与经胆囊三角入路LC的效果及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019-11—2022-09在我院接受LC治疗的慢性结石性胆囊炎患者的临床资料。纳入标准:(1)术前依据病史及超声、CT、MRCP等影像学检查明确诊断并符合LC指征[4-5]。(2)临床资料完整。排除标准:(1)存在重要脏器功能严重不全及神经、免疫、血液等系统疾病。(2)合并肝内外胆管结石,或妊娠期、哺乳期女性。共入组72例患者,其中行胆囊后三角解剖入路36例(观察组),经胆囊三角入路36例(对照组)。均由同一组医生实施手术。本研究经院医学伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2 方法气管插管全麻,患者取头高脚低位左倾20°体位,常规消毒、铺巾。于脐上缘作1.0 cm切口,穿刺建立人工气腹,维持腹压 12～14 mmHg。采用4 孔法置入腹腔镜及手术器械探查腹腔。观察组[6]:分离胆囊与周围组织的粘连。向左上方牵引胆囊底部显露胆囊后三角。紧贴胆囊壶腹应用电凝钩打开胆囊颈部及胆囊后三角的浆膜。在胆囊后侧的疏松组织内,远离胆总管向下钝性解剖出胆囊后三角内的胆囊管。向一旁牵开胆囊管,分离出胆囊动脉。向右上方牵引胆囊底,显露胆囊前三角,自上而下分离显露出胆总管,并与胆囊后三角汇合。确认胆囊管、胆囊动脉及胆总管无误后,以Hemo-lok夹夹闭胆囊动脉和胆囊管,于近端切断后顺逆结合切除胆囊,放入标本袋内经剑突下操作孔取出。电凝胆囊床上渗血点。对照组:在胆囊前三角内打开浆膜层,解剖出胆囊管、胆囊动脉,确定胆囊管、肝总管、胆总管位置及关系后,以Hemo-lok夹夹闭胆囊动脉和胆囊管,于近端切断后顺逆结合切除胆囊,放入标本袋内经剑突下操作孔处取出。电凝胆囊床上渗血点。2组均用生理盐水冲洗腹腔,术区置管引流,常规缝闭切口。术后预防性抗感染治疗,适时拔除引流管[7]。

1.3 观察指标(1)手术情况及术后恢复指标:术中出血量、手术时间,以及术后肛门首次排气时间、住院时间。(2)术后6 h、12 h、24 h应用模拟视觉疼痛评分法(VAS)评分评价疼痛程度:分值0～10分,得分越高,则表明疼痛越严重。(3)炎性因子:术前及术后第3天,抽取空腹肘静脉血3～6 mL,2 000 r/min离心15 min,取血清,以酶联免疫吸附法检测白细胞介素-8(IL-8)、血清降钙素原(PCT),采用免疫比浊法检测血清C反应蛋白(CRP)。均严格按照试剂盒说明书操作。(4)并发症:出血、胆漏、胆管损伤、感染。

2 结果

2.1 基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2 手术及术后恢复指标观察组患者的手术时间及术后肛门首次排气时间、住院时间均短于对照组,且术中出血量更少。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术及术后恢复指标比较

2.3 术后VAS评分观察组患者术后6 h、12 h、24 h 的VAS评分均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后VAS评分比较分)

2.4 炎性反应指标术前2组患者的CRP、PCT、IL-8水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3天2组患者的上述指标水平均明显升高,其中观察组患者的水平低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后炎性反应指标比较

2.5 并发症观察组患者并发症发生率低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

慢性胆囊炎由于存在炎症持续、反复发作等特点,因此大部分患者并存胆囊结石,即慢性结石性胆囊炎。随着近年来腹腔镜手术水平的提升、经验的积累,以及设备和器械的改进,LC已成为首选的治疗手段,并取得了良好的效果。由于炎症频繁发作多可引起胆囊与周围组织致密粘连,囊壁增厚和瘢痕形成,极大增加了LC的难度和引发并发症风险。因此,需在熟练掌握胆囊三角的解剖结构基础上,选择适当入路实施LC,以降低胆管损伤风险,保障手术的安全性及效果[6]。

LC有经胆囊三角入路与胆囊后三角解剖入路两种入路方式。本研究通过病例对照分析,比较了不同入路LC治疗慢性结石性胆囊炎的效果。结果显示:胆囊后三角解剖入路患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间等指标优于经胆囊三角入路的患者;术后各时点的VAS评分和术后第3天时的CRP、PCT、IL-8水平均低于经胆囊三角入路的患者。差异均有统计学意义。充分表明了胆囊后三角解剖入路LC治疗慢性结石性胆囊炎的良好效果。分析其原因在于:(1)胆囊后三角的面积较大,位置又较为恒定,变异性不大。经此入路紧贴胆囊壶腹后壁进行解剖、分离的空间大,术中出血少。不但利于术中清晰显露胆囊管、胆囊动脉和胆总管等重要的解剖结构,而且极大降低了手术难度,故可缩短手术时间、减少术中出血量及中转开腹率。(2)血清CRP、PCT、IL-8作为早期炎性应激反应的重要细胞因子,能确切反映炎症应激反应的程度[8-9]。由于胆囊后三角内的组织相对疏松,容易分离,胆囊浆膜下方动脉分布相对较少,故可在保障视野清晰、减少术中出血量的基础上,机体的炎性因子水平得到合理控制,术后炎症反应更轻,从而有效改善了机体的免疫功能[10-11]。

与单纯胆囊结石比较,对慢性结石性胆囊炎患者实施LC的风险较高,故术中需注意:(1)规范进行手术操作,遵循“以胆囊前三角入路为辅,胆囊后三角入路为主”的原则实施LC,以进一步提高手术的安全性[12]。(2)如术中发现胆囊三角致密粘连呈冰冻样,或Mirizzi综合征等腔镜下难以完成LC时,应改行逆行次全胆囊切除术,以避免强行分离导致胆管损伤[13]。

综上所述,经胆囊后三角解剖入路LC治疗慢性结石性胆囊炎,具有手术创伤轻、患者术后恢复快等优势,且对机体免疫功能与炎症反应影响小。