超声引导腹横肌平面阻滞用于全麻腹股沟疝腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的效果

常超男

郑州市金水区总医院麻醉科 郑州 450000

腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)因具有不进入腹腔,故有利于发现复合疝和隐匿性疝,亦便于观察和处理嵌顿性疝等优势,目前已成为治疗腹股沟疝的主要手段[1]。与开放无张力疝修补术比较,虽然TAPP具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低,以及局部无牵扯感等优势[2],但其毕竟属于有创术式,高危老年患者由于特殊的生理及病理学基础,人工气腹和手术创伤仍可影响患者术中的血流动力学和引发术后不同程度的疼痛,不利于术后快速康复[3-4]。因此,有效和安全的麻醉方式是提升手术效果的重要环节。超声引导腹横肌平面阻滞(transverse abdominal plane block,TAPB)是将局麻药物注射在腹内斜肌和腹横肌之间平面的一种外周区域阻滞,具有较好的镇痛效果。相关研究显示,超声引导TAPB已在腹腔镜胃肠道、妇产科等手术中取得较好效果[5-6]。本研究拟评价超声引导TAPB用于TAPP术的效果,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究已经医院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。选取2021-05—2022-05拟择期全麻下行TAPP术腹股沟疝患者86例。男性,年龄57～73岁,BMI 19～28 kg/m2,ASAⅠ～Ⅲ级。纳入标准:(1)符合腹股沟疝的诊治标准[7]。(2)术前意识清醒、凝血功能正常。(3)均有同一组医生完成超声引导TAPB。排除标准:(1)穿刺部位异常或感染。(2)合并严重高血压、糖尿病、免疫系统疾病,以及心、肝、肾等严重功能不全。(3)有下腹部手术史。采取随机数字表法将患者分为2组,各43例。全麻后和切皮前TAPB组实施超声引导TAPB镇痛,对照组实施外周区域镇痛。

1.2 方法患者入室后开放静脉通路,使用多参数监护仪检测患者的HR、BP、ECG、SpO2。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 ug/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、顺阿曲库铵10 mg。患者失去意识后,气管插管行机械通气。麻醉维持:静脉输注丙泊酚5～7 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.15μg·kg-1·h-1,苯磺酸阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1。设置PETCO235～45 mmHg。术毕转入PACU行麻醉复苏。全麻后和切皮前对照组不采取外周区域镇痛。TAPB组实施超声引导TAPB镇痛[8-9]:患者取平卧位,常规消毒、铺巾。选取腋中线入路,将超声诊断仪Vscan Extend(GE Vingmed Ultrasound A/S)探头长轴垂直于腋前线,置于髂嵴与肋弓之间,扫描腋前线与腋中线区域,清晰显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。将显影穿刺针置于腹内斜肌和腹横肌之间,回抽无血后注入0.375%盐酸罗哌卡因注射液30 mL。腹横肌和腹内斜肌间呈现梭形低回声影图像,表示阻滞成功,开始手术。

1.3 观察指标及效果评价(1)血流动力学:麻醉前(T0)、麻醉10 min(T1)、麻醉30 min(T2)、术毕时(T3) 的HR、MAP。(2)疼痛程度:采用视觉模拟评分法[10](VAS)评估术后6 h、12 h、24 h疼痛程度:分值0～10分,分数越高则表明患者疼痛程度越严重。(3)不良反应:头晕、恶心、呕吐。

2 结果

2.1 基线资料本研究共纳入86例患者,每组43例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2 血流动力学T0时2组患者的HR、MAP差异无统计学意义(P>0.05)。T1、T2、T3时点,TAPB组患者HR、MAP的波动幅度小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组的组间、时间、组间与时点交叉差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者各时点的血流动力学指标比较

2.3 疼痛程度TAPB组患者术后6 h、12 h、24 h的VAS评分均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后VAS评分比较分)

2.4 不良反应TAPB组患者术后不良反应发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

有效的镇痛措施可改善机体的神经系统张力和应激反应导致的代谢紊乱,减轻代谢负荷,保持内环境稳定,提升患者的舒适度和疗效[9]。故疼痛已成为继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五大生命体征,也逐渐成为医学研究关注的重点之一[11]。近年来,随着可视化技术在麻醉领域的不断拓展,超声引导下区域神经阻滞被认为具有较强的优越性[12]。本研究结果显示,TAPB组不同时点的血流动力学、VAS评分均优于对照组,患者的不良反应发生率均低于对照组,差异有统计学意义。提示超声引导下TAPB应用于全麻腹股沟疝TAPP术的良好效果和安全性。其原因在于[13-14]:(1)超声引导下TAPB通过可视化超声技术能够清晰显示腹横肌、腹内斜肌的图像,实时引导穿刺路径,可有效提高穿刺成功率,确保将局麻药注射至腹横肌平面,并可避免穿刺针损伤重要血管、腹膜及腹腔内器官。(2)腹横肌平面是位于腹横肌与腹内斜肌之间的筋膜,超声引导下TAPB将麻醉药物注入腹横肌平面,可阻滞L1～L3背侧支分支、髂腹下神经、侧壁感觉神经、T7～T12肋间神经,以及髂腹股沟神经,从而起到比较理想的降低腹壁应激反应及减轻术后疼痛的效果。(3)超声引导下TAPB可依据麻药扩散情况,调整药物用量;有效的镇痛效果可减少术后局麻镇痛药物的用量。故有助于维持术中血流动力学稳定,避免麻醉药物过多引起的不良反应。

本研究的局限性在于样本量较小,可能存在选择性偏倚,今后尚需进一步开展多中心、大样本的研究予以证实。

综上所述,对于行全麻下TAPP术治疗的腹股沟疝患者,实施超声引导TAPB,有利于稳定患者术中血流动力学指标、减轻术后疼痛程度和降低不良反应发生率。