胫骨干骨折经皮微创与切开复位钢板内固定术的近期效果对比研究

许权威

河南信阳市第四人民医院创伤外科 信阳 464000

胫骨干骨折(tibial shaft fracture,TSF)是临床中较为常见的一种长管状骨骨折类型,常由高能量、高暴力损伤所致,可引起骨折处疼痛、肿胀和下肢活动受限,对患者的正常日常工作和生活造成较大危害[1-2]。临床治疗TSF应及时通过手术以获得良好复位和促进下肢功能恢复。切开复位钢板内固定术(open reduction internal fixation,ORIF)于直视下完成手术,能为骨折愈合创造良好条件。但对患者机体损伤较大,不利于术后顺利恢复[3-4]。经皮微创钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)为新一代的微创术式,具有切口短、创伤小、便于操作、患者术后恢复快等特点[5-6]。本研究回顾性分析行钢板内固定术TSF患者的临床和随访资料,比较分析MIPPO与ORIF的近期效果,为临床选择术式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020-01—2022-12我院创伤外科行钢板内固定术治疗的TSF患者的临床资料。纳入标准:(1)经影像学检查明确为单侧TSF患者。(2)新鲜骨折。(3)均由本科同一组医生完成手术。排除标准:(1)肝、肾、心、肺等主要器官功能障碍、凝血功能异常者。(2)严重复合伤者。(3)病理性骨折患者。共纳入84例患者,其中42例实施MIPPO(MIPPO组),42例行ORIF(ORIF组)。2组患者的基线资料差异无统计学意义,见表1。本研究已经院伦理委员会审批,患者及其家属均知情同意。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2 方法全麻或腰-硬联合麻醉,患者取仰卧位,常规消毒、铺巾。ORIF组:以骨折为中心取胫骨前外侧长约10 cm切口,逐层切开显露骨折端。清理骨折端的血肿,剥离胫骨上骨膜,复位骨折,克氏针临时固定。选择适宜的锁定加压钢板塑形后置入,依次于钢板远、近端拧入螺钉。冲洗术区,缝合切口,加压包扎。MIPPO组:C型臂X线机透视下手法牵引复位骨折,克氏针临时固定。以骨折为中心,在拟放置钢板上下端的皮肤上分别做一2～3 cm切口,逐层切开后使用骨膜剥离器在两切口间分离皮下隧道。将钢板由近端切口经过隧道置入胫骨前内侧面。C型臂X线机透视下复位及钢板位置满意后,以放在皮肤上相同位置的同一型号锁定钢板为依据,标记出锁定孔位置。酌情于钢板远、近端各做3～4个小锁定孔,依次拧入螺钉。冲洗创面,逐层缝合切口,加压包扎。术后2组患者均予以抬高患肢、抗感染和消肿。术后适时开展康复训练。术后均随访3个月。

1.3 观察指标(1)围术期指标:手术时间、切口长度、术中出血量及住院时间。(2)手术应激指标:术前及术后第1天,采集3 mL静脉血,分离血清后以酶联免疫吸附法测定皮质醇(Cor)、前列腺素E2(PGE2)、去甲肾上腺素(NE)水平。(3)膝关节功能:术前及术后3个月,采用骨关节炎指数(WOMAC)评价膝关节功能,包括日常生活、疼痛、关节僵硬等。共24项,总分240分。分值越高,则说明膝关节功能越差。(4)术后并发症:感染、骨折延迟愈合、内固定松动。

2 结果

2.1 围术期指标MIPPO组患者的手术时间、切口长度、住院时间均短于ORIF组,术中出血量少于ORIF组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的围术期指标比较

2.2 手术应激指标术前2组患者的Cor、PGE2、NE水平差异无统计学意义(P>0.05);术后第1天2组患者的Cor、PGE2、NE水平均较术前升高,但MIPPO组患者的Cor、PGE2、NE水平低于ORIF组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的应激指标比较

2.3 膝关节功能术前2组患者的WOMAC各项评分差异均无统计学意义(P>0.05);术后3个月时,2组患者的WOMAC各项评分均较术前显著改善,其中MIPPO组患者的改善效果优于ORIF组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后的膝关节功能比较分)

2.4 术后并发症MIPPO组患者发生感染1例,内固定松动1例,并发症发生率为4.76%(2/42)。ORIF组患者发生感染3例,骨折延迟愈合2例,内固定松动3例,并发症发生率为19.05%(8/42)。差异有统计学意义(χ2=4.087,P=0.043)。

3 讨论

胫骨干位置表浅,软组织覆盖少,解剖结构特殊,遭受车祸、重物击打等直接暴力损伤时,易发生骨折[7-8]。胫骨和股骨一样,在承担人体质量、参与下肢运动、维持直立姿势等方面具有重要作用,一旦胫骨干发生骨折,则可引起下肢活动障碍,并累及膝关节,引发关节僵硬及功能受限;加之骨折后疼痛剧烈,故可严重影响患者的身心健康和生活质量[9-10]。此外,胫骨干主要通过一支滋养动脉及骨膜来维持正常血供,骨折后会中断滋养动脉,仅依靠骨膜维持血供,故骨折后愈合更为困难。因此,需在最大程度挽救肢体的前提下,保证局部软组织愈合,尽可能缩短骨折愈合时间,促进下肢功能恢复。

ORIF于直视下完成骨折复位和钢板固定,具有操作简单,有利于骨折解剖复位、坚强固定,以及骨折愈合和功能恢复,是目前治疗 TSF的常用术式[11-13]。但长期随访发现,ORIF手术切口长,术中需大范围剥离骨折断端的软组织及骨膜,不仅创伤较大,而且对骨折端及其周围组织血供的影响大,故易出现骨折延迟愈合,不利于肢体功能恢复。本研究通过病例分析,比较了ORIF和MIPPO治疗TSF的效果。结果显示,MIPPO组的切口长度、手术时间、术中出血量,以及术后住院时间和Cor、PGE2、NE水平,WOMAC评分,并发症发生率等指标,均显著优于ORIF组,差异均有统计学意义。提示MIPPO治疗TSF患者,更利于优化围术期指标,减轻机体应激反应,促进膝关节功能恢复,且可降低并发症风险。分析原因为:(1)MIPPO属于微创术式,在C型臂X线机透视下完成骨折的闭合复位,可减轻对骨折周围软组织的损伤;骨折复位后仅需于骨折的远近端做两个小切口即可开展后续的手术操作,有助于减少术中出血量和植骨需要,减轻机体的应激反应和降低术后感染风险[14-15]。(2)MIPPO术中无需广泛剥离骨折端骨膜及其周围软组织,最大程度减轻对骨折端及其周围组织血供的影响,为促进骨折愈合,降低骨折延迟愈合风险,创造了更为适宜的生物学环境。