全腹腔镜和腹腔镜辅助直肠全系膜切除术治疗直肠癌的近期效果及安全性比较

时占强 马超 张定喜

1)河南上蔡县蔡州医院普外科 上蔡 463800;2) 河南许昌市人民医院普外科 许昌 461000

目前,直肠癌的发病率已成为仅次于胃癌的消化道恶性肿瘤[1]。近年来随着直肠癌微创手术方式的日趋成熟,腹腔镜直肠全系膜切除(total mesorectal excision,TME)已成为目前直肠癌根治术需遵循的原则和首选的手术方案[2]。本研究回顾性分析行腹腔镜直肠TME的直肠癌患者的临床资料,比较全腹腔镜和腹腔镜辅助直肠TME的近期效果及安全性,为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018-01—2023-01我院普外科收治的直肠癌患者作为研究对象。纳入标准:(1)均依据临床症状、结肠镜病理检查,以及腹部CT、MRI等影像学检查确诊,且符合本研究中有关手术的适应证[3]。(2)肿瘤直径<5 cm,肿瘤距肛缘>5 cm,无邻近组织或器官受侵,无远处转移。(3)均由同一医疗团队成功完成手术。排除标准:(1)合并重要脏器功能不全和血液、内分泌等系统功能障碍,以及其他部位恶性肿瘤者。(2)并发梗阻、穿孔等需急诊手术者。(3)有重大腹(盆)腔手术史者。共入组93例患者,其中48例行全腹腔镜直肠TME(观察组),45例行腹腔镜辅助直肠TME(对照组)。本研究已获院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。

1.2 方法腹腔镜直肠TME:选择气管插管全身麻醉,患者取截石位,常规消毒、铺巾。经脐上缘作长度约1.0 cm切口建立人工气腹,维持CO2压力10～12 mmHg。依次置入10 mm Trocar及腹腔镜作为观察孔。经两髂前上棘连线与右锁骨中线交点作切口并置入12 mm Trocar 作为主操作孔。于右、左锁骨中线脐水平各作一切口分别置入5 mm Trocar 作为辅助操作孔。在乙状结肠系膜根部和小盆腔交界处切开后腹膜,自下向上分离向左进入Toldt间隙。游离乙状结肠和降结肠系膜,清扫淋巴结。将肠系膜下血管根部显露后予以结扎、切断。打开左侧后腹膜,经后腹膜Toldt间隙游离乙状结肠系膜与右侧的Toldt间隙会师。依据TME原则游离直肠后壁、两侧壁,以及前壁,直至盆底直肠裂孔。将距肿瘤近端15 cm的乙状结肠裸化。观察组:会阴部助手充分扩肛,将引导管与吻合器钉砧连接后经肛门、直肠置入乙状结肠。腹腔镜下距肿瘤近端15～20 cm处肠壁将引导管及钉砧连接杆引出。拔脱引导管,缝合固定连接杆。腹腔镜下切割闭合器距钉砧连接杆穿出处以远5 cm左右离断、闭合乙状结肠。会阴部助手经肛门将卵圆钳置入乙状结肠远侧断端。腔镜下穿过卵圆孔将断端牢牢缝扎在卵圆钳上,并协助会阴部助手缓缓将乙状结肠远端和直肠经肛门翻出。会阴部助手直视下距肿瘤下缘至少2 cm采用切割吻合器切断闭合直肠,移去大体标本,断端全层缝合加强后还纳。由肛门置入吻合器手柄,腔镜下与钉砧连接杆对接,完成乙状结肠直肠侧端吻合术。骶前放置引流管,由左辅助孔引出。退出腔镜及相关手术器械,解除气腹,缝闭腹壁戳孔,结束手术[4]。对照组:距肿瘤下缘至少2 cm借助腔镜下切割吻合器离断直肠。将左辅助孔延长4～5 cm,置入切口保护套,依次将直肠和乙状结肠拖出腹外。距肿瘤至少10 cm离断乙状结肠、移去大体标本,近端肠腔安放钉砧。会阴部助手由肛门置入吻合器与钉砧对接,完成乙状结肠直肠端端吻合术[5]。

1.3 观察指标(1)手术相关指标:术中出血量、淋巴结清扫数,以及手术、术后下床活动、肛门首次排气、住院等时间。(2)血糖(Glu)及血小板活化水平:术前及术后24 h、48 h采集肘静脉血,以全自动生化分析仪测定血糖(Glu);以流式细胞仪测定白细胞分化抗原-63(CD63)、P-选择素(CD62P)、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体(PAC-1)。(3)术后12 h、24 h、48 h及72 h,采用视觉模拟评分法(VAS)评分评价患者的疼痛程度[6]:计0～10分,分值越高,表示疼痛越严重。(4)术后并发症:吻合口漏、尿潴留、泌尿系统感染、肠梗阻。

2 结果

2.1 基线资料2组患者基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 手术相关指标观察组手术时间、术中出血量,以及术后下床活动、肛门首次排气、住院时间均少(短)于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组淋巴结清扫数的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者的手术相关指标比较

2.3 血糖及血小板活化指标重复测量分析显示,2组Glu、CD62P、CD63及PAC-1主体内及主体间效应差异有统计学意义(P<0.05);简单效应LSD-t成对比较显示,术后24 h及48 h,观察组Glu、CD62P、CD63及PAC-1均较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的血糖及血小板活化指标比较

2.4 术后VAS评分重复测量分析显示,2组VAS评分主体内及主体间效应差异有统计学意义(P<0.05);简单效应LSD-t成对比较显示,术后12 h、24 h、48 h及72 h,观察组患者的VAS评分均较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后VAS评分比较分)

2.5 术后并发症发生率观察组术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

本研究结果显示,全腹腔镜和腹腔镜辅助TME术中淋巴结清扫数的差异无统计学意义。但观察组患者手术和术后肛门排气、住院等时间短于对照组,VAS评分均优于对照组,差异均有统计学意义。提示全腹腔镜直肠TME更利于优化围术期指标,与有关研究的结果一致[7-8]。可能与全腹腔镜术中无需作辅助切口进行操作,并且经肛门取出标本,一定程度简化了手术步骤、减轻了手术创伤有关。

无论是开腹手术还是腹腔镜手术,均会对机体造成一定损伤而引发应激反应和应激性高血糖[9-10];同时还可激活机体血小板而增加血小板活性,致使血小板膜表面CD62P、CD63、PAC-1表达水平升高,并通过N端凝集素样结构域作用,介导活化炎症相关细胞黏附功能,参与机体炎症反应[11-12],为术后发生感染等并发症提供了有利条件。基于此,本研究通过检测血糖及血小板活化指标水平,评价全腹腔镜直肠TME治疗直肠癌的安全性。结果显示,术后24 h及72 h,观察组患者的Glu、CD62P、CD63及PAC-1水平均较对照组低;进一步分析结果显示,观察组患者术后并发症发生率更低。差异均有统计学意义。充分说明全腹腔镜直肠TME治疗直肠癌的良好近期效果和安全性。其主要原因为:(1)腹腔镜直肠TME无需增加辅助切口施术,放置钉砧时亦不需要做荷包缝合,一定程度上减轻了对患者造成的创伤,故对机体血糖及血小板活化指标水平的影响更小。(2)腹腔镜直肠TME术中经自然腔道(肛门)将切除的大体标本外翻取出,最大程度避免了对术区和腹壁戳孔的污染,故可降低术后感染风险。

综上所述,与腹腔镜辅助切口直肠TME比较,全腹腔镜直肠TME治疗直肠癌患者手术创伤轻,对血糖及血小板活化指标水平的影响较小,术后并发症少,康复时间短。本次研究存在纳入样本量不多,随访时间不长等局限性,不可避免会受到选择偏倚的影响,未来仍需要多中心的RCT研究给出更加科学以及严谨的结论。