体外膜肺氧合支持危重症患者优化院间转运措施的临床研究

孙甜甜 张丽 李付华 张苇 吕会力 王丹丹

郑州大学第二附属医院ICU 郑州 450014

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一项高级生命支持技术,通过动力泵将体内部分血液引出体外,经膜肺氧合器进行气体交换之后,重新泵回体内,可以为危重症患者提供持续有效的心肺功能支持,为心肺功能恢复及原发病的治疗赢得时机[1]。虽然一些基层医疗机构可为这些危重症患者紧急给予ECMO支持,但由于病情变化迅速,并受限于医院条件,往往需要院间转运[2]。行ECMO支持危重症患者院间转运的过程繁杂,受距离、时间、设备和转运团队等多种因素的影响,不良事件发生率达31.70%～45.00%[3-5],若未得到及时有效处理,可威胁患者的生命。因此,提高行ECMO支持危重症患者院间转运的安全性已成为风险管理中不可忽视的重要环节。我院自2012年引进ECMO支持技术,经过不断总结经验,于2017年,成立了行ECMO支持患者的专业转运团队,并于2023年开展优化转运措施,对转运质量提出了更高要求,建立了ECMO转运标准化操作规程。现将转运和护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2022-06—2023-06于外院经ECMO支持,我院行院间转运的60例危重症患者的临床资料。均为暴发性心肌炎(fulminant myocarditis,FM)、急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)、心源性休克(cardiogenic shock,CS)、难治性心力衰竭(refractory heart failure,RHF)、重症肺炎(serious pneumonia,SP)等呼吸、循环衰竭等符合ECMO治疗指征的患者。在当地医院行ECMO支持,并符合院间转运要求,患者家属同意转运。排除病情发展迅速无法转运者。以2023-01开展优化转运措施为时间分界,选取2022-06—2022-12 开展ECMO常规转运的32例患者作为常规转运组,将2023-01—2023-06开展优化措施转运的28例患者作为优化转运组。2组患者的一般资料差异无统计学意义,见表1。本研究已获院伦理委员会审批,患者及其家属签署知情同意书。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2 转运方法

1.2.1 常规转运组 熟悉ECMO支持患者院间转运期间的并发症和紧急情况。参照常规急救流程,与当地医院做好交接等。从患者的安全角度出发,依据《2010年中国重症病人转运指南(草案)》进行转运。转运过程中,保证各种仪器设备正常运转,密切监测患者的生命体征,做好各种意外及并发症的观察和处理,并详细做好记录。

1.2.2 优化转运组 (1)建立专业ECMO转运团队:由ICU医护人员组成ECMO转运团队,包括ICU医师 (工作年限>3 a,获得中华医学会重症医学专科医师资质,其中2名高级职称医师)和ICU护士 (工作年限>3 a,N3级及以上专科护士且获得国家级或省级危重症专科护士资质)。掌握重症医学,以及ECMO的物理学、生理学、ECMO相关并发症的知识,独立完成各种必要的诊断治疗措施。要求护士熟悉ECMO支持医用耗材的使用方法、危重症患者的转运注意事项、观察要点和抢救措施。每次转运组成4人小组,由经验丰富的高年资医师负责。组员由科主任和护士长直接领导,定期进行ECMO支持患者转运知识培训。内容包括转运条件、设备管理。ECMO相关医学知识。常见问题的处理、感染防治、突发事件和并发症处理等。定期进行模拟转运实战化训练,并考核转运团队的实际操作能力。(2)根据以往ECMO支持经验,制订风险评估和标准化转运流程:①评估患者呼吸道通畅情况、气管插管深度、气囊压力。气管插管接呼吸机辅助呼吸时,确保导管无脱管、管路通畅、无移位。评估静脉输液管道是否通畅和妥善固定,知晓患者使用药物,将患者输液管路减至最少,仅留下血管活性药物和镇静药物通路。评估约束患者的必要性,以最大限度减少转运过程中由于患者躁动引起的氧耗增加和管路意外滑脱。②做好转运设备及交通工具、路线、距离和天气条件准备。按需备好镇静止痛药物。检查供氧装置,除了足够转运期间使用的氧气量之外,另有1h的储备量。保证ECMO设备、心电监护仪、呼吸机、电动吸痰器、微量泵等设备功能完好和电量充足。距离>200 km时,安排两位司机。(3)转运管理: ① ECMO团队到达当地医院后,医护人员应对患者的病情进行评估,确认符合ECMO转运条件。转运护士与责任护士交接护理项目,更换ECMO的氧气并调好流量。医生设好呼吸机的参数后,更换监护仪。护理人员清理患者的气道及口鼻腔分泌物,确保气囊压力在正常范围。查看呼吸机、ECMO参数指标,在呼吸机管路中安装过滤器。停止肠内营养。②上下救护车时,1人负责ECMO设备的安全固定、移动,保持管路通畅;1人负责静脉管道通畅、生命体征观察,以及血管活性药泵入;1人注意患者ECMO管路的固定;1人负责呼吸机参数和报警处理。由司机和当地医院医护人员负责抬担架和氧气瓶。③长途转运过程中,除保持必要的治疗、监测和护理外,需注意观察患者的生命体征、管路通畅和设备运转等情况。④到达接收医院后,转运护士与接收护士交接患者的病史、重要体征、实验室检查结果、治疗经过,以及转运情况。(4)意外事件和并发症处理: ECMO设备电力不足是最常见的意外事件。一旦发生,立即使用皮管钳夹闭动静脉管道,手摇驱动离心泵后,松开动静脉皮管钳。同时观察患者的血压、离心泵、膜肺情况、动脉端和静脉端血液的颜色变化,以及管道内是否有凝血块、空气和导管抖动等异常现象。出血是ECMO最为常见的并发症,其中脑出血最为严重[6],应严密观察患者有无口鼻腔和置管处出血。监测患者的神志、瞳孔大小,警惕脑发生出血。

1.3 观察指标

1.3.1 转运质量 院外滞留时间、本院接收时间、并发症发生率、意外事件发生率。

1.3.2 护士满意度 转运结束后,向护理人员分发自制的护士满意度调查表,分为非常满意、满意和不满意三项。满意度为非常满意、满意之和。该表克伦巴赫系数为0.826。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。一般资料采用描述性分析,计数资料采用卡方或Fisher检验;计量资料采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 转运质量优化转运组院外滞留时间、并发症和意外事件发生率低于常规转运组。差异均有统计学意义(P<0.05)。2组本院接收时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组转运质量比较

2.2 护士满意度优化转运组的护士满意度高于常规转运组,有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组护士满意度比较

3 讨论

3.1 优化行ECMO支持患者本研究在开展ECMO支持初期,由于对转运经验不足,一般采用急救常规转运方案。在有转运任务时,临时组建转运团队。由主治医师带队,团队成员不固定,有时2～3人,或由当地主管医师协同,不同程度影响到转运效果。经过一定时期的经验积累,加之需ECMO支持的多为危重症患者,为提高行ECMO支持患者院间转运效率和成功转运率,在转运机制上必须强化管理,组建专业ECMO转运团队,随时待命。并定期进行长途转运知识和各种操作规程培训,优化转运各环节的准备工作。

3.2 构建行ECMO支持患者的专业转运团队良好的团队和目标化管理是保证行ECMO支持危重症患者转运质量的关键。由于ECMO操作复杂、患者病情危重,安全风险加大[7-8]。如果对ECMO操作不熟练,对于ECMO支持的各种并发症和意外情况经验不足,就容易在转运过程中发生危及患者生命安全的异常情况。故专业转运团队应由ICU医师、ICU专科护士组成,并保证转运队伍稳定。可以通过标准化管理,减少意外情况发生的概率[6]。

3.3 做好行ECMO支持患者院间转运的评估ECMO转运团队的医生评估转运的获益及风险,决定该患者是否适宜于转运。并和护士讨论可能发生的风险和患者对风险的耐受程度[9]。由于ECMO患者病情危重,病情变化快,应根据病情进行适当预处理。如充分吸痰,确保气道通畅;积极进行液体复苏,维持血流动力学稳定;将输液通路减至最少,保留血管活性药物通路,保证转运途中的补液量、速度、顺序,以及血管活性药物的正确使用。ECMO建立后需使用肝素抗凝,转运车在行进过程中不断变化方向和速度,患者和仪器设备随着转运车的抖动而颤动,可增加出血风险。因此,ECMO置管处预先使用沙袋压迫止血。转运过程中团队成员分工明确,力求在转运期间患者可得到与ICU同质化的监测和护理。途中ICU专科护士在床头负责指挥ECMO和转运床的方向,发现问题即刻暂停转运[2,9]。

3.4 加强行ECMO支持患者的转运演练和培训依据行ECMO支持患者的转运经验、体会和教训,以及关于ECMO新进展文献复习,编写成小册子,作为培训的重要教材;采取讲座、演练等形式定期进行培训。达到ECMO转运标准化、流程化的目的,高质量完成行ECMO支持患者的院间转运工作。