风险预测护理干预对ICU营养支持患者再喂养综合征发生情况及营养状态的影响

任云丽 李吉祥 张莉丝 彭燕

遵义医科大学附属医院神经内科，遵义 563000

再喂养综合征(RFS)是指在营养不良或饥饿状态下给予再次营养支持时出现的急性代谢障碍，表现为低磷为主要特征的电解质异常，进而导致全身多系统出现临床症状，严重者可导致患者心力衰竭、呼吸衰竭，甚至死亡〔1-2〕。据相关研究报道〔3-4〕，重症监护病房(ICU)患者RFS的发生率较高，高达30%～59%。研究认为，ICU患者的RFS将严重影响患者预后，应该给予早期识别，并制定针对性干预措施〔5〕。但RFS的临床表现缺乏特异性，容易被疾病症状所掩盖，识别起来具有一定的难度。临床上亟需构建ICU患者的RFS风险预测和识别及预防方案。本研究采用便利抽样的方法，选取该院ICU于2020年1月至2022年1月收治的208例营养支持患者为研究对象，分析风险预测护理干预对其RFS及营养状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样的方法，选取遵义医科大学附属医院ICU于2020年1月至2022年1月收治的208例营养支持患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②均获得知情同意；③入住ICU时间>48 h；④营养风险筛查(NRS-2002)〔6〕≥3 分；⑤预计营养支持时间5 d以上；⑥临床资料完整。排除标准：①伴有终末期恶性疾病；②既往有胃肠道严重疾病；③喉部、食管狭窄者；④既往患有影响代谢的内分泌疾病，如甲亢、糖尿病等；⑤既往低蛋白血症者。采用随机数字表将患者分为对照组和观察组，各104例。对照组男75例，女39例；年龄(54.56±14.29)岁；疾病类型：肺部感染41例，颅脑疾病22例，腹部术后14例，骨科术后11例，创伤10例，其他6例；NRS-2002 评分(4.21±1.05)分；营养支持时间(11.71±5.24)d。观察组男70例，女34例；年龄(55.21±13.84)岁；疾病类型：肺部感染40例，颅脑疾病25例，腹部术后14例，骨科术后11例，创伤9例，其他5例；NRS-2002 评分(4.43±1.24)分；营养支持时间(11.43±5.17)d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过该院伦理委员会审查(KLL-2022-615)。

1.2 方法

对照组采用常规营养支持护理，观察组在常规护理的基础上进行RFS评估及预防护理。两组入住ICU期间的其他护理措施基本一致。

1.2.1常规营养支持护理 每4 h采用肠内营养耐受性评估表评估患者喂养耐受性一次，积极预防并发症。当患者进行营养支持期间出现RFS相关症状时(根据电解质水平、临床症状，常见的症状为心动过速、呼吸急促、周围水肿，其他症状还有呼吸、循环、消化、血液学、泌尿系统异常以及代谢异常等)，由医生采用NRS-2002对患者进行RFS的评估。根据化验结果遵医嘱进行电解质管理，遵医嘱补充体液、硫胺素、热量以及钠管理、铁剂及维生素。

1.2.2RFS评估及预防护理

1.2.2.1组建多学科RFS风险评估及预防团队 由ICU护士长1名、医生2名、营养专科护士4名、营养科医师1名、护理科研骨干1名及护理研究生2名组建多学科RFS风险评估及预防小组。其中护士长负责组员职责的制定、小组的管理及组员的沟通。医师负责营养支持的质量监控，营养科医师负责营养方案、RFS管理方案的制定，营养专科护士负责方案实施，科研骨干及研究生负责数据资料的收集及统计。

1.2.2.2RFS风险评估方案措施的论证与可行性分析 小组成立后，召开会议，基于循证证据总结制定方案，验证其可行性后进行方案的实施。①基于循证证据总结：由小组讨论确定RFS风险评估与预防护理的初始问题，中文关键词为“营养支持”“再喂养综合征”“因素”“预防”“风险预测”等，英文关键词"Nutrition Support""Refeeding Syndrome""Factors""Prevention" and "Risk Prediction"，按照6 s证据模型检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据、维普数据库、PubMed、UpToDate、美国国立临床诊疗指南数据库、Best Practice、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所等数据库。系统评价采用JBI系统评价标准(2016)、专家共识采用JBI专家意见和专家共识评价标准进行文献质量评价。采用JBI证据分级及证据推荐级别系统(2014)确定纳入证据的等级，根据原始研究的设计类型分为1～5级，1A为最高级别，5C为最低级别，研究设计越严谨，证据等级越高，由小组成员根据证据推荐级别系统(2014)将所得证据划分为强推荐(A级)和弱推荐(B级)，并进一步归纳为最佳证据总结。②临床适用性评价：采用半结构访谈及问卷的方法在临床开展适用性调查，包括试点科室的医生、营养师、护士等，根据知识转化模型(KTA)中的正确促进、阻碍因素明确方案实施的阻碍因素以及促进因素。一对一深入调查每条证据，得到推荐意见，作为构建循证实践方案的证据基础。同时评估试点科室在人力、物力、组织架构、自愿等方面的准备程度，以确保本科室试点实施时的措施有利于证据转化，形成初稿。③方案的完善与修订：选取8例符合标准的危重患者按照初稿方案实施护理，检验方案的可行性，根据患者的意见和护理效果对初稿进行调整和完善，如对危险因素进行更加细致的划分，包括主要危险因素和次要危险因素，并增加了“特殊高危人群”等内容。修订后的方案经两轮专家会议再次完善，最终形成ICU营养支持患者RFS风险预测评估及识别方案。

1.2.2.3RFS风险评估方案的实施 首先由多学科RFS风险评估及预防小组采用NRS-2002在患者营养支持的第1天、第5天、第10天对RFS风险进行评估、识别，识别危险因素、危险人员。(1)危险因素：①主要危险因素：10 d以上很少或没有营养摄入；体重指数(BMI)<16 kg/m2；喂养前磷、钾镁处于较低水平；过去3～6个月，体重下降>15%。②次要危险因素：5 d以上很少或没有营养摄入；BMI<18.5 kg/m2；有药物或酒精滥用史，如化疗，使用利尿剂、胰岛素、抗酸剂等；过去3～6个月，体重下降>15%。③特殊高危人群：肠道切除手术史、慢性严重节食者、减肥术后、虚弱老年人、断食者、乳糜泻者、连续血液滤过、腹膜透析者、断肠综合征、肿瘤患者、头颈部术后者、胰岛素样生长因子1<6.37 mg/L者。(2)危险人群识别：若患者没有任何风险因素则为无风险；若患者包含1个次要危险因素则为低风险，包含2个次要因素或1个主要因素为高风险；若患者体质量丢失>20%或饥饿时间>15 d或BMI<14 kg/m2，则为极高风险。(3)电解质评估：每日监测钾、钠、镁、磷酸盐，根据检测水平分为①轻度不足：血清钾3.1～3.5 mmol/L，血清镁0.5～0.7 mmol/L，血清磷酸盐0.61～0.80 mmol/L；②中度不足：血清钾2.5～3.0 mmol/L，血清镁0.5～0.7 mmol/L，血清磷酸盐0.32～0.60 mmol/L；③重度不足：血清钾2.5 mmol/L以下，血清镁0.5 mmol/L以下，血清磷酸盐0.32 mmol/L以下。(4)症状及体征识别：同对照组。

1.2.2.4风险管理 (1)低风险：①热量管理：1～3 d内15～25 kCal/kg·d，第4天 30 kCal/kg·d，第5天全量；②体液30～35 ml/kg·d；③不限制钠的摄入；④1～3 d内补充维生素B200～300 mg。(2)高风险：①热量管理：1～3 d 5～10 kCal/kg·d，第4～5天 15～25 kCal/kg·d，第6天 30～25 kCal/kg·d，第7天全量；②体液：第1～3天 25～30 ml/kg·d，第4天 30～45 ml/kg·d；③第1～7天钠的摄入<1 mmol/kg·d；④1～3 d内补充硫胺素B 200～300 mg。(3)极高风险：①热量管理：1～3 d 10～15 kCal/kg·d，第4～6天10～20 kCal/kg·d，第7～9天20～30 kCal/kg·d，第10天全量；②体液：第1～3天20～25 ml/kg·d，第4～6天 25～30 ml/kg·d，第7天 30～35 ml/kg·d；③第1～10天钠的摄入<1 mmol/kg·d；④1～5 d补充硫胺素B 200～300 mg。此外，在营养支持7 d内不予以补铁，10 d内静脉补充维生素，对高危患者每日检测心电图或监测心率。

1.3 观察指标

1.3.1电解质指标 于喂养前、喂养第5天相同的时间点抽取患者的外周静脉血，用于血清电解质的检查，主要指标有磷离子、钾离子、镁离子。

1.3.2营养指标 于喂养前、喂养第5天相同的时间点抽取患者的外周静脉血，用于营养指标的检测，本研究中主要纳入血清白蛋白和血清前白蛋白两项指标。电解质和营养指标的检测均于本院检验科统一质控标准下进行。

1.3.3RFS的发生率 于喂养第5天时由专业人员对患者的自身情况、血清电解质等进行综合评估，统计患者喂养期间RFS的发生率。判断标准根据2020年美国肠内场外营养学会有关RFS的相关标准〔7〕。具体内容为：①喂养3～4 d后患者电解质发生变化，主要表现为血清磷、血清钾和/或血清镁较基线水平下降，根据下降程度的不同分为轻度RFS(10%～20%)、中度RFS(21%～30%)和重度RFS(>30%)；②喂养3～4 d后患者出现呼吸困难、心力衰竭、心律失常等表现。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者血清电解质水平比较

两组患者喂养前血清磷、钾、镁三项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组喂养5 d后的血清磷、血清镁、血清钾的水平均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者血清电解质水平比较

2.2 两组患者营养指标及RFS比较

两组患者喂养前血白蛋白、血清前白蛋白指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组喂养5 d后的血清白蛋白、血清前白蛋白均高于对照组，RFS的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者营养指标及RFS比较

3 讨论

3.1 RFS的发生机制及危害

RFS是机体长时间饥饿后再喂养后电解质紊乱所引起，其与在喂养后机体从脂肪代谢转变为糖代谢，血糖浓度急剧上升导致胰岛素大量释放有关〔8〕。胰岛素的大量释放会引起血清钾离子、镁离子、磷酸盐等向细胞内转移，进而出现了电解质紊乱。RFS是ICU患者潜在的致命性症候群，可影响呼吸、循环、神经、血液等多个系统，病死率为25%～100%〔3〕。RSF的症状因与多器官功能障碍综合征类似，识别和防治具有一定的难度。龙兴霞〔8〕认为，医护人员对RFS认知与防治不足，是RFS预防困难的一方面原因。加强对风险因素的识别，对于预防RFS尤为重要。近年来，国内外对ICU患者RFS的研究逐渐深入，虽然对于高危因素的识别已经有了一定的认识，但仍缺乏对RFS严格的预防措施〔9-10〕。

3.2 风险预测护理干预预防了电解质紊乱的发生

本研究结果显示，观察组喂养5 d后的血清磷、血清镁、血清钾的水平显著高于常规护理组，RFS的发生率显著低于常规护理组。邱昌翠等〔11〕研究发现，对ICU营养支持患者进行RFS风险评估及预防，能够规避RFS的风险，预防RFS的发生。本研究的结果也支持了上述结论。这表明风险预测护理干预在一定程度上预防了ICU营养支持患者的电解质紊乱。RFS发生的中心环节是磷代谢改变，严重的低磷可危及患者的生命，同时可伴有其他异常，如低镁血症、低磷血症、硫胺素缺乏等〔10〕。有研究表明，发生RFS 的危险因素包括患者自身疾病状况：病情危重程度、肿瘤危重、急性或慢性营养不良等；医疗技术，如肠外营养、肠内营养、放疗、化疗及手术方式等；患者因疾病障碍，如食欲不振、吞咽困难、疼痛导致的摄食不足等〔11〕。风险预防护理干预通过组建多学科风险评估及预防团队，加强了对RFS危险因素、危险人群的识别。针对不同RFS等级风险的患者给予有针对性的预防措施，有效预防了钾、镁、磷酸亚等电解质异常。低磷血症是RFS的一个重要的临床特征，有研究报道，有34%的ICU患者于再喂养后出现了低磷血症〔12〕。而风险预测护理干预有效预防了低磷血症的发生，这对于预防RFS有积极效果。

3.3 风险预测护理干预改善了患者血清白蛋白、前白蛋白水平

本研究表明风险预测护理能改善ICU患者的营养状况。一项研究指出，血清前白蛋白较高组别的RFS发生风险显著低于血清前白蛋白较少组别〔13〕。但蛋白质摄入过多又可消耗更多的维生素、电解质。风险预测护理中针对RFS不同等级风险的患者进行了限制性热量摄入管理，不仅没有导致蛋白质的摄入减少，而且在一定程度上改善了白蛋白、前白蛋白的水平。崔钰等〔2〕认为，循序渐进的补充能量，做好电解质监测，加强对ICU 患者RFS的识别，及时发现危险人群，早期给予针对性干预，是预防RFS发生的关键。风险预测护理干预也基本秉承了这一原则，并获得了满意的效果。尽管危重患者的蛋白水平受影响的因素较多，但血清白蛋白、前白蛋白能够较好的反映患者的营养状态，通过风险预测护理干预如一些调节电解质紊乱、热量及体液管理的措施等，有效改善了患者的血清白蛋白、前白蛋白水平，进而有利于预防RFS的发生。

综上所述，风险预测护理干预能够有效预防ICU营养支持患者再喂养综合征的发生，改善患者的营养状态。但本研究未对RFS发生后的护理干预措施进行研究，存在一定的不足，在今后的研究中将进行多方案、多中心的研究，以便于从根本上防治RFS。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突