互动达标理念的护理措施对糖尿病无症状低血糖患者的影响

艾敏 张莉 朱燕琴

1上海市公惠医院，上海 200436；2上海市静安区妇幼保健所，上海 200040

糖尿病患者在治疗过程中易出现多种并发症，其中低血糖较为常见，主要致病机制为交感神经兴奋及中枢神经受损。有研究显示，糖尿病低血糖患者中有约30%为无症状低血糖患者，其主要临床表现为血糖<2.8 mmol/L且患者无自觉症状〔1-2〕。无症状低血糖患者会造成隐匿性心脑功能损伤，需要护理人员进行专业的护理，一旦护理不当易造成严重昏迷，有一定的死亡率。有研究显示，糖尿病无症状低血糖患者经积极自我管理、改善不良生活习惯后可稳定病情，但患者依从性欠佳，易造成疾病进展〔3〕。常规护理干预对患者的护理效果有限，无法达到预期。互动达标理论是临床新型护理干预模式，通过与患者沟通制定及完成阶段性目标来提高患者的治愈信心，加强患者的自我管理能力〔4〕。本文拟探讨基于互动达标护理理论的干预模式对糖尿病无症状低血糖患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海市公惠医院内分泌代谢科2019年10月至2021年11月收取的94例糖尿病无症状低血糖住院患者。纳入标准：①符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》〔5〕中对无症状低血糖的诊断标准；②入院后次日晨间空腹血糖<2.8 mmol/L且患者无自觉症状；③年龄≥18岁；④均为2型糖尿病；⑤均对本次研究内容全部知晓，并签署书面文件。排除标准：①合并重症糖尿病并发症者；②合并精神障碍者；③合并重症机体疾病者；④生活不能自理，不能配合问卷调查者；⑤不愿配合本次研究或中途退出者。按入院时间，将2019年10月至2020年10月的47例患者作为对照组，2020年11月至2021年11月的47例作为研究组。对照组男22例，女25例；年龄21～56岁，平均(37.62±10.54)岁；BMI 18～24 kg/m2，平均(21.63±1.26)kg/m2；病程1～12年，平均(6.54±2.63)年；糖化血红蛋白7.5%～13.0%，平均(8.62±3.41)%；并发症：视网膜病变2例、神经病变1例、冠心病1例。常规组男21例，女26例；年龄20～57岁，平均(37.74±10.61)岁;BMI 18～25 kg/m2，平均(21.75±1.31)kg/m2；病程1～13年，平均(6.68±2.56)年；糖化血红蛋白7.4%～13.0%，平均(8.65±3.34)%；并发症：视网膜病变1例、神经病变2例、冠心病1例。两组患者在性别、年龄、BMI、病程、糖化血红蛋白、并发症等基本资料方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本次研究已取得该院伦理委员会的许可同意。

1.2 研究方法

1.2.1对照组 对照组患者给予常规护理干预，主要内容包括：①低血糖评估：护理人员对患者的低血糖发生情况进行评估。有报道显示，年龄、病程、BMI、规律自我血糖监测是发生糖尿病低血糖的主要影响因素〔6〕。因此，护理人员对年龄≥65岁、病程≥10年、BMI≥24 kg/m2、每周自我血糖监测次数≤5次的患者加强监管。②低血糖干预：对上述患者加强交班对接，巡视次数为1次/h，严密观察患者的神志、意识、自理能力。糖尿病患者三餐前后及夜间为低血糖高发时间，患者进餐前机体多已处于饥饿状态，体内糖原大量分解，易发生低血糖。而餐后患者如进餐量较少，或口服降糖药量较多，易导致餐后低血糖。而夜间患者低血糖也与晚餐进食量较少等因素有关，故于三餐前后测量血糖的基础上增加晚间10∶00、12∶00、2∶00及4∶00共4次血糖监测，共计10次。对血糖监测<3.9 mmol/L的患者给予碳水化合物摄入，于30 min后复测血，如血糖仍低于3.9 mmol/L，根据医嘱静脉注射20～60 ml 50%葡萄糖注射液，直至血糖恢复。③饮食干预：根据患者的个人情况对其每日营养摄入量进行计算，严格搭配患者的饮食内容，按比例供应其各项营养内容，降低血糖负荷。并添加睡前餐，餐量为早餐的80%，避免发生夜间低血糖。④心理干预：护理人员与患者进行沟通，减少患者对于无症状低血糖的恐惧感，使患者明确无症状低血糖可以经临床合理治疗后改善。让患者多进行娱乐活动，与身旁人进行沟通，减少负性情绪。⑤健康指导：护理人员向患者及家属详述无症状低血糖的致病机制，并让患者在家中备好血糖仪，定时完成血糖自测，并让患者随身带好糖块或其他含糖食物，如发现血糖过低时，则立即补充，提高血糖水平。患者每次运动超过1 h后应立即进食含糖食物。

1.2.2研究组 研究组加用给予互动达标理论的护理干预模式，该模式主要通过与患者沟通制定和完成阶段性目标，实现提高患者治愈信心和自我管理能力。主要内容包括：(1)评估：入院后次日，护理人员向患者发放调查量表，包括一般资料调查表、自我管理行为调查表及糖尿病知识调查表，对患者的主、客观资料进行全面评估。调查问卷当天回收，若调查过程中有对定义不理解者，护理人员应进行解释。(2)诊断：①活动主题，护理人员应用自身的专业技能结合患者的个人资料对其现存问题进行分析。②互动举例，护理人员应就存在问题举例，并由患者分析例子中的患者存在什么问题及应如何进行干预，如：患者王某，存在未科学饮食、未规范血糖监测及对低血糖原因等疾病知识掌握不足的情况；在自我管理能力中，在外就餐时无法遵守糖尿病饮食原则、偶尔忘记服药、无法坚持每天自测血糖，经常随身忘记携带含糖食物避免低血糖，发生低血糖3次/w,每次15～20 min,连续1 w。(3)计划:①活动主题，护理人员与患者进行沟通，向患者说明其现存的问题，并与患者共同制定健康化目标。②互动举例，护理人员通过互动举例与引导方式，指导患者如何加强预防低血糖发生风险，例如：患者王某，让其关注院方微信公众号，每日学习疾病知识时间为15 min，补充自身经知识不足的情况；减少与朋友进行在外就餐的频次，可将朋友邀至家中做客；设置无应答时每2 min重复1次的闹钟；按时提醒患者服药、测量血糖。在门口显眼位置摆放含糖食物或张贴“低血糖自救”的纸张，提醒换装出门时携带含糖食物，发生低血糖3次/w，每次15～20 min，连续3 w。(4)互动达标：①活动主题，通过互动引导的评估-诊断-计划加强对低血糖自我效能和相关知识的掌握程度，并根据上述制定的健康计划，对患者进行针对性指导，主要指导内容包括饮食、运动、生活规律及不良嗜好等模块，协助患者改善不良生活习惯，持之以恒地完成健康计划。并在此过程内，逐渐发现新的内容，并进行针对性设定目标解决问题。②互动举例，护理人员通过语言、视频、PPT相关内容的举例引导,使患者自我提出如何预防低血糖发生的护理计划。例如:李某在实施健康计划过程中,出去就餐未按照糖尿病饮食原则进食,为继续达成目标,护理人员应让患者减少后续的糖分的摄入,如患者出现饥饿感指导患者进食黄瓜、西红柿等食物,确保患者能够在达标时充分参与,发生低血糖3次/w,每次15～20 min,连续3 w。(5)评价:护理人员根据患者的个人情况对患者的互动计划落实情况进行评价,并以提问的方式让患者对于自身的自我管理情况进行自评。对患者既往目标实施情况进行总结,如目标尚未实现,则进行二次实施,直至达成预完成的全部目标。

1.3 观察指标

1.3.1疾病知识掌握水平观察指标 于入院次日和住院第3周应用。DKT问卷测评患者知识掌握程度，该问卷由美国密西根糖尿病研究及培训中心(MDRIC)在糖尿病知识测试问卷(DKN)的基础上研制而来的，该问卷测评条目共计23条，分为对错问答，对为1分，错不计分，满分23分。分数与患者疾病知识掌握水平呈正相关。Cronbach α系数为0.77〔7〕。

1.3.2自我管理能力观察指标 于入院次日和住院第3周应用SDSCA-6量表对患者的自我管理能力进行测评。该量表共计6个条目，分别为饮食、运动、自我监测次数、科学血糖监测、用药行为及足部护理。每个条目0～7分，分数与患者的自我管理能力呈正相关，Cronbach α系数为0.813〔8〕。

1.3.3低血糖发生情况观察指标 对比两组患者住院次日、住院1 w、住院2 w、住院3 w时间段不同时间内低血糖发生情况。

1.4 收集资料方法

由研究者对患者基础信息和量表相关资料进行收集和整理。问卷及量表评估及调查均在现场进行，发放问卷后嘱患者在规定时间内填写问卷，控制问卷调查时间在30 min，若填写中存在问题，可由研究者协助其完成。回收问卷后核实问卷有效性，101例患者中，2例患者未按照调查要求被剔除，99例患者中回收有效问卷94例，回收有效率为94.95%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者疾病知识掌握水平比较

干预前，两组患者疾病知识掌握水平评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组疾病知识掌握水平评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组疾病知识掌握水平评分高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者疾病知识掌握水平比较(分，

2.2 两组患者自我管理能力比较

干预前，两组各项自我管理能力评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，研究组各项自我管理能力评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组各项自我管理能力评分均高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者自我管理能力比较

2.3 两组患者低血糖发生情况比较

研究组住院第7～8周低血糖发生情况少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者低血糖发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

糖尿病低血糖的主要致病原因为过量控制饮食或降糖药物使用不当。低血糖会造成心脑等诸多器官出现不可逆损伤，严重会造成患者死亡〔9〕。有研究显示，糖尿病无症状低血糖的主要致病因素有三种：①长期血糖水平较高导致交感神经损伤；②低血糖反复发作造成脑部信号传输迟缓；③β受体阻滞剂等药物会导致低血糖症状无法察觉〔10〕。由此可知，降低患者血糖水平、减少低血糖发作次数、合理用药是改善糖尿病低血糖患者的主要因素。而糖尿病为多见慢性疾病，患者需要具有良好的疾病知识水平及自我管理能力。但有研究显示，我国糖尿病患者的疾病知识掌握水平与自我管理能力较低,多数患者居家依从性下降明显〔11〕。互动达标理论是新型护理干预理论,能够让患者积极参与到护理干预计划中,在制定与实施护理计划中占主导地位,并能充分体现以患者为中心的护理理念,对改善患者的疾病知识水平及自我管理能力具有重要作用〔12〕。鉴于此,本文特研究基于互动达标护理理论的干预模式对无症状低血糖患者的影响。

3.1 对疾病知识掌握水平的影响

掌握疾病知识是开展自我管理的前提。本次研究中，通过互动评估能够掌握患者当前现有的问题，并与患者达成共识，共同制定计划，给予互动式作用，充分实现患者的健康目标。互动达标干预能够让患者从被动接受者变更为主动参与者，且在制定计划过程中更能符合患者的实际需求，增加计划的可行性，降低患者对于执行计划的抵触情绪。患者可以通过微信公众号、微视频、健康知识手册、健康教育讲座等多途径提高自身的疾病知识掌握水平。冯敏等〔13〕研究显示，患者经互动达标干预后，观察组对比对照组疾病知识掌握水平显著提高，与本次研究结论相符。

3.2 对自我管理能力的影响

周胃雯等〔14〕研究显示，干预后，观察组饮食管理、运动管理、血糖监测、遵医行为及足部护理自我管理能力评分均高于常规组，与本次研究结论一致。互动达标理论能够提高患者的配合程度，并通过实现一个个健康目标来提升患者的自信心，利于患者养成良好的生活习惯，加强自身的自护能力。而且互动达标理论还可以有效发现患者存在的不良习惯及危险因素，并对患者进行针对性干预，利于患者控制疾病进展，并提高自身的自我管理能力〔14〕。

3.3 对低血糖发生情况的影响

刘婷婷〔15〕的研究显示，观察组并发症率低于常规组，与本次研究结论大致吻合。糖尿病患者发生低血糖的主要原因为疾病知识水平欠缺及自我管理能力不足。而经上文可知，患者经干预后疾病知识掌握水平提高，自我管理能力改善，对于降低低血糖发生情况具有积极作用。而学习疾病知识与加强自我管理能力需要一个过程，随患者干预时间的延长，两组之间的差异也逐渐变大〔15〕。

综上所述，基于互动达标护理理论的干预模式可以改善糖尿病无症状低血糖患者的疾病知识掌握水平，提高患者的自我管理能力，并降低患者的低血糖发生情况。

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