新生儿皮肤护理的最佳证据总结

周雨晴,陈 虹,王李胜

华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北武汉 430014

与成年人相比,新生儿皮肤角质层较薄,屏障功能较差,且新生儿体表面积大,通过皮肤丢失的水分较成年人多,皮肤吸收药物的量大、速度快,药物不良反应明显[1-2]。据报道,国内住院新生儿皮肤损伤的发生率为15.1%,国外住院新生儿皮肤损伤的发生率为18.04%,且早产儿皮肤损伤发生率更高[3-5]。研究[6]显示,新生儿皮肤的屏障功能与新生儿皮肤损伤发病率和病死率显著相关,皮肤损伤不仅会导致新生儿出现永久性瘢痕,甚至会导致其感染、死亡。虽然国内外已经针对新生儿皮肤护理发布了相关指南与文献,但是现有的预防新生儿皮肤损伤的标准多为片段式,缺乏系统的护理流程[7]。本研究旨在运用循证方法对新生儿皮肤护理的证据进行系统的归纳汇总,为临床人员制定新生儿皮肤护理标准化流程提供参考,避免新生儿皮肤损伤。

1 资料与方法

1.1 明确问题

按照“PICO”原则制定英文主题词检索词:“infant newborn[MeSH]”“intensive care units neonatal[MeSH]”“skin care[MeSH]”“skin ulcer [MeSH]”“skin injury[MeSH]”“guideline/consensus/systematic review/best practice/randomized controlled trial[MeSH]”;英文自由词:“critically ill neonate”“preterm newborns”“neonatal intensive care unit”“skin damage”“skin management”“skin wound”“iatrogenic skin injury”“guideline/consensus/recommendation/evidence summary/best practice/systematic review/meta-analysis/randomized controlled trial/RCT”。采用主题词与自由词相结合的方式制定中文检索词:“住院新生儿/早产新生儿/危重新生儿/新生儿重症监护病房”“皮肤护理/皮肤管理/皮肤损伤/医源性皮肤损伤”“指南/专家共识/证据总结/系统评价/随机对照试验”。

1.2 检索策略的制定及数据库

根据“6S”证据金字塔模型从上向下进行检索[8],检索数据库包括UpToDate、BMJ Best Practice、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所、苏格兰院际指南网、美国国立指南网、加拿大安大略医学会、JBI循证卫生保健中心数据库、新西兰指南协作网、Cochrane Library、PubMed、AWHONN、中国生物医学文献数据库、中国知网、中华医学会期刊数据库、维普资讯中文期刊服务平台等,同时人工追溯相关纳入文献的参考文献。文献检索时限截至2022年12月。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准:研究对象是新生儿;涉及新生儿皮肤护理的相关研究;纳入文献主要包括指南、专家共识、系统评价、证据总结、高质量随机对照试验;纳入文献报道语言是中文或者英文。排除标准:患有先天性皮肤疾病的新生儿;不能获取全文、文献质量低的文献。

1.4 文献质量评价

均由系统学习过循证实践课程的2名人员独立进行评价,过程中有争议时,邀请第3名经系统循证护理学培训的人员共同判断,最后决定研究的总体质量。证据纳入标准为循证证据优先、高质量证据优先、最新文献优先。采用2017版临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evalution Ⅱ,AGREE Ⅱ)对纳入的临床实践指南进行评价[9];采用2016版澳大利亚JBI循证卫生保健中心的评价标准对专家共识、系统评价进行评价[10];证据总结追溯原文,按照文献类型采用相应的质量评价工具进行评价。

1.5 证据分级与推荐级别形成过程

证据条目提取后,采用2014版JBI证据分级系统根据研究设计类型,将证据划分成1～5级[9]。2名研究人员从证据的适宜性、可行性、临床意义及有效性进行独立评估,有分歧时请第3人进行讨论。证据推荐级别分为2个级别:A 级推荐为强推荐;B级推荐为弱推荐[10]。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

共检索到文献997篇,首先通过去重、阅读摘要后得到文献49篇,然后通过阅读全文后纳入文献9篇,其中指南4篇[11-14],专家共识3篇[15-17],系统评价1篇[18],证据总结1篇[19]。纳入文献的第一作者、发表年份、来源、类型、主题等一般情况见表1。

表1 纳入文献一般情况(n=9)

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1纳入指南的质量评价结果

本研究纳入4篇指南[11-14],采用AGREE Ⅱ进行质量评价,1篇为A级推荐,3篇为B级推荐。纳入指南的方法学质量评价结果见表2。

表2 指南的方法学质量评价结果

2.2.2专家共识及系统评价的质量评价结果

本研究纳入3篇专家共识[15-17]。袁皓等[15]研究7个质量评价条目均为“是”;杨童玲等[16]的研究在条目3(所提出的观点是否以研究相关的人群利益为中心)的评价为“否”,其他条目为 “是”;Johnson[17]的研究在条目2(作者在该领域是否具有一定的影响)的评价为“不清楚”,其他条目为 “是”。纳入文献质量较高。本研究纳入1篇[18]系统评价,所有条目评价标准均为“是”,纳入文献质量较高。

2.2.3证据总结质量评价结果

本研究纳入1篇[19]证据总结,追溯该文献的纳入文献,纳入的指南、专家共识与本研究重合,在相应的部分已进行质量评价,质量较高。

2.3 证据分级和证据综合

通过对纳入文献的分析、提取,对新生儿皮肤护理进行证据汇总,最终从新生儿皮肤评估、沐浴护理、脐部护理、臀部护理、医源性皮肤损伤预防与护理、新生儿皮肤护理产品选择6个方面形成20条最佳证据,见表3。

表3 新生儿皮肤护理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 正确全面的评估是预防新生儿皮肤损伤的前提

本研究显示,临床工作者应该组建多学科团队,选择合适的皮肤评估量表对新生儿的皮肤进行动态性评估。研究[20]显示,Braden Q儿童皮肤风险评估量表适用于出生21 d至8岁的儿童,该量表是研究儿童压力性损伤使用最多的量表之一,其主要适用于卧床或移动受到限制的患儿,缺点是该量表未考虑医疗器械的使用。新生儿皮肤风险评估量表包括营养、精神反应、移动度、活动度、浸渍、胎龄6个维度,临床使用发现该量表在移动、潮湿、摩擦力3个方面预测压力性损伤的效果较差[21]。Neonatal/Infant Braden Q量表是在Braden Q量表和新生儿皮肤风险评估量表的基础上编制而成,适合出生10 d至17岁的儿童,研究显示其在新生儿重症监护室使用中的信效度较高[22]。Glamorgan儿童压力性损伤风险评估量表适合出生1 d至17岁的儿童,将该量表评分10分作为压力性损伤的临界值,其敏感度为100%,特异度为50.2%,将15分作为压力性损伤的临界值,其敏感度为98.4%,特异度为67.4%,在使用该量表时研究者应该合理选择临界值[23]。以上4种量表大多依据压力和皮肤组织耐受性损伤理论,结合文献和儿科临床工作者的反馈而研制[24],目前缺乏可以早期识别所有新生儿皮肤损伤的危险因素的量表,所以临床工作者还应该结合新生儿疾病特点进行系统评估干预。

3.2 合适的沐浴方式是预防新生儿皮肤损伤的关键

新生儿沐浴时间应该考虑到患儿的生命体征是否稳定,沐浴时护士应该佩戴手套,动作轻柔,尽可能保留新生儿的胎脂。研究[25]显示,胎脂可以对新生儿感染起屏障作用,降低皮肤通透性、保持皮肤原有pH值,从而避免水分流失。沐浴方式选择襁褓式沐浴,比其他沐浴方式更能维持新生儿体温稳定,沐浴过程中仅暴露清洗部位皮肤,清洗完毕前可以将襁褓的毛巾进行预热,防止体温的丢失[26]。但是在重症监护室,由于医疗器械限制,可以对新生儿进行擦浴。

3.3 脐部清洁干燥是预防脐炎发生的有效措施

对于新生儿的脐部护理,不同研究之间存在差异。研究[11]指出,对于新生儿无明显感染倾向的脐带残端可以保留在空气中,只需要保持清洁干燥。Sankar等[27]研究指出,在社区医院中对新生儿脐带进行消毒可以降低其脐炎的发生率。综上所述,新生儿处在卫生条件较差的地方需要消毒脐带残端,避免感染。

3.4 良好的臀部护理可以有效防止皮炎发生

良好的臀部护理可以有效减少新生儿尿布性皮炎的发生,对于新生儿臀部使用凡士林或含氧化锌的护臀膏可以预防尿布性皮炎发生[14]。张凤琴等[28]研究显示,鞣酸软膏可以有效减少大小便对新生儿皮肤刺激,促进皮炎愈合,当新生儿发生尿布性皮炎时,保持皮肤干燥、暴露臀部皮肤、减少摩擦是经济且有效的办法。建议每日臀部暴露时间不低于5 h,患儿取俯卧位,在受压部位使用水胶体敷料,避免压力性损伤[29]。

3.5 合理的护理措施可减少医源性皮肤损伤

各类诊疗护理操作所致的医源性住院患儿皮肤损伤[26],包括中心/外周静脉置管、呼吸机、药物外渗、医用黏胶、心电监护仪电极片以及药物性皮肤损伤,是住院患儿皮肤损伤的重要类型,其发生率已成为当前临床评价新生儿病房护理质量的敏感性指标之一。目前,针对新生儿医源性皮肤损伤预防和治疗的措施,医用黏胶相关性皮肤损伤的相关研究[18]较为广泛。新生儿医用黏胶使用前,需要使用敷料对皮肤形成一个保护膜,研究显示使用水胶体敷料可以减少新生儿皮肤剥脱和红斑[30]。使用前进行无张力粘贴,使用后可用油剂去除黏胶,Barton[31]报道了使用含硅酮成分的喷雾可有效清除医用黏胶。护士在新生儿使用医疗器械或输注高危药品时应该每小时巡视皮肤状况,采取有效干预措施避免医源性皮肤损伤。

3.6 根据临床情况选择合适的皮肤护理产品

选择不恰当的黏胶产品是导致医用黏胶相关皮肤损伤的最重要原因。不同性质的黏胶产品对皮肤的影响程度各有差异,其性质由背衬及黏胶剂共同决定。产品的使用及移除过程中操作不当,加压使用或消毒剂未完全待干时粘贴产品,可增加患儿医用黏胶相关皮肤损伤发生的风险,消毒剂的选择与浓度也会影响压力性损伤的发生。良好的皮肤护理产品可以有效维持新生儿皮肤稳定,减少感染的发生。推荐常用的润肤剂包括凡士林软膏、矿物或植物油剂,如葵花籽油、橄榄油[15]。Cleminson等[32]研究指出,凡士林软膏、润肤油不会降低患儿的感染率,但是植物油剂可以促进早产儿的体重增长。总之在新生儿皮肤护理产品使用时应该选择刺激性较小的产品。