成人下颌发育不足的外科矫治

祝颂松

成人下颌发育不足(mandibular deficiency)是由于下颌骨向前生长不足导致的咬合关系错乱与面部畸形,又称为下颌后缩(mandibular retrognathism)。如果患者同时存在下颌体、下颌支和颏部的严重发育不足,则称为小下颌畸形(micrognathia)。下颌发育不足是临床上很常见的一种牙颌面畸形,其病因多和遗传与环境因素有关[1-2],本文重点讨论先天或后天环境因素变化如髁突损伤、骨关节炎或颞下颌关节强直等引起的下颌生长发育障碍。

1 病因与临床表现

面下1/3后缩和后牙ClassⅡ类牙合以及前牙区覆盖与覆牙合增大是成人下颌发育不足的典型临床表现,由于下颌后缩常给人以面下份高度不足的印象,小下颌畸形患者的下颌后缩症状更为明显,颏突度严重不足,颏颈距离过短而上颌相对前突,呈典型的“鸟嘴”面容[3]。

下颌发育不足往往会伴随阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)的症状,这是一类严重影响患者健康的疾病,需要引起临床医生的足够重视。下颌发育不足会影响上气道的形态和功能,使气道变窄,增加气道阻力,从而诱发或加重OSA。在下颌后缩纠正之后,OSA的症状往往会得到改善,这主要是通过前徙并逆时针旋转患者下颌骨,引导其舌侧的下颌下肌群及舌骨上肌群向前、向上移动,从而增大气道体积来实现的[4-6]。

绝大部分下颌发育不足患者都与颞下颌关节破坏有关,原因包括青少年髁突特发性吸收、髁突外伤导致的关节发育障碍、颞下颌关节强直、颞下颌关节骨关节炎等。

2 诊断与鉴别诊断

根据临床表现和影像学分析结果进行诊断。在对下颌发育不足患者进行诊断时应特别注意对颞下颌关节的形态与功能进行全面评估,判断是否需要进行置换。头影测量分析显示下颌体长度小于正常,下颌相对于颅骨和上颌骨位置靠后,SNB角显著减小,ANB角增大,B点后缩等。临床上需要与上颌前突相鉴别,因为上颌前突常给人以下颌后缩的错觉。除此之外,对上气道宽度和睡眠呼吸功能也应进行评估。

3 成人下颌发育不足的诊治

传统的成人下颌发育不足多是通过正颌手术如下颌骨前徙手术配合必要的上颌手术实现,并不涉及颞下颌关节。但临床上几乎所有的下颌发育不足都与颞下颌关节的损伤与破坏有关,因此在对下颌发育不足的诊治上纳入颞下颌关节这一关键因素是很有必要的,同时也对正颌外科医生提出了更高的要求。

为实现更好的治疗效果,我们在前人对成人下颌发育不足的治疗基础上,专门将颞下颌关节这一关键因素纳入成人下颌发育不足的诊疗中,同时结合四川大学华西口腔医院在这方面的经验,提出以下诊治流程(图1)。

图1 成人下颌发育不足的诊治流程图

3.1 需关节重建

如果患者颞下颌关节破坏严重、功能丧失,比如严重髁突吸收、颞下颌关节强直等,此时关节已没有保留价值,应及时进行颞下颌关节重建,并配合必要的正颌外科手术。

关节重建的方法包括人工颞下颌关节假体、肋骨/肋软骨、冠突移植、牵张成骨等[7-8]。这些方法各有优缺点(表1),人工颞下颌关节假体具有支撑稳定牢靠、避免植骨、手术创伤小等优点,但价格较贵。为了更好地发挥人工颞下颌关节假体的优势,我们推荐在关节重建的同时,利用人工关节支撑稳定牢靠的特点,同期恢复下颌骨畸形,特别是下颌支高度。肋骨/肋软骨带有软骨头,从组织学上来说和髁突较为接近,但需要异位取骨开辟第二术区,且是游离植骨,存在骨吸收可能。冠突移植属于邻近骨移植,不需要开辟第二术区,但骨源有限很难同期改善颌骨畸形,且也是游离移植,有骨吸收可能。由于关节强直患者冠突常常伸长,因此冠突移植多见于关节强直患者的关节重建,较少用于其他关节疾病[9-10]。牵张成骨也可以避免植骨,但治疗周期长,需要二次手术取出牵张器。使用牵张成骨治疗的患者其颌骨畸形往往最为严重。

表1 不同关节重建方式的优缺点对比

对于严重髁突吸收患者,关节重建方法可以考虑选择人工颞下颌关节假体或肋骨/肋软骨移植。在关节重建改善下颌骨畸形的同时,应同期行其余牙颌面畸形纠正,一般不考虑分期手术。而对于关节强直这类患者,由于手术相对较大,在条件不具备的情况下可以考虑关节重建与牙颌面畸形分期矫治。

3.2 不需要关节重建

若患者的颞下颌关节形态与功能尚可,仍有保留价值,应积极采取各种手段维持现状,避免关节重建。先通过临床查体与影像学检查如CBCT、MRI等,判断患者的关节是否处于稳定期。

3.2.1 关节处于稳定期 若患者没有张口受限、关节也无持续疼痛和髁突进行性吸收,可以认为关节处于稳定期,此时可选择传统牙颌面畸形的方式即正颌-正畸进行治疗。通过前徙下颌骨恢复患者颜面形态与咬合功能,必要时配合上颌骨手术。需要注意的是,若患者在手术治疗之后再次出现关节问题,可能会影响治疗效果,此时需进一步评估关节状态,需要时可进行关节保守或手术治疗,如经过治疗关节仍无法稳定,则需进行关节重建。

3.2.2 关节处于非稳定期 若患者颞下颌关节处于非稳定期,如出现张口受限、关节持续疼痛和髁突进行性吸收,则应先行颞下颌关节的保守或手术治疗。保守治疗主要包括物理治疗、咬合板治疗和关节腔注射治疗等;手术治疗则主要针对颞下颌关节盘不可复性前移位的患者,通过颞下颌关节镜或开放锚固的方式进行颞下颌关节盘复位锚固手术。在关节治疗结束后的第6个月进行再次评估,如关节症状消失且稳定,则可以开始正颌-正畸联合正颌治疗;如关节仍不稳定,则应积极考虑关节重建并配合必要的正颌手术。

4 典型病例

4.1 病例一

女性,因下颌后缩及咬合不佳入院,诊断:下颌后缩;该患者的髁突曾有吸收,目前状态稳定,治疗方案采用下颌支矢状劈开旋转摆正前徙术+颏成形术。通过常规正颌外科手术改善下颌后缩。患者术前术后对比图见图2。

图A、B、C、G为术前,D、E、F、H为术后图。

4.2 病例二

女性,因下巴后缩、面部不对称求诊,查体见下颌后缩,颏部左偏。诊断:上颌发育过度;下颌后缩;左侧颞下颌关节骨关节病;外院颧骨颧弓、下颌角整形术后。该患者左侧髁突吸收严重,关节功能基本丧失,需进行关节重建。选择左侧人工TMJ假体植入+正颌手术的治疗方案。人工颞下颌关节假体重建关节功能的同时增加患者下颌支的高度,纠正下颌偏斜,同期行上颌骨LeFortⅠ型骨切开术+右侧SSRO+颏成形改善面型。患者术前术后对比见图3。

图A、B、C、G、H、I、M为术前;图D、E、F、J、K、L、N为术后。

4.3 病例三

男性,因面型不佳及张口受限就诊,有颏部外伤史。诊断:右侧颞下颌关节强直;下颌后缩。该患者右侧关节强直,关节功能丧失,需进行关节重建;左侧下颌骨发育不足。针对此类患者可采用分期治疗的方案:一期手术解除右侧关节强直后通过牵张成骨技术延长下颌骨;二期手术取出牵张器后通过正颌手术改善面型,患者术前术后对比见图4。

A～C:术前面相;D～F:第二次手术术后面相;G～I:一期手术解除关节强直以后安放牵张器;J～L:二次手术取出牵张器后正颌手术改善面型;M:术前咬合;N:术后咬合。

5 总 结

成人下颌发育不足的治疗涉及正颌外科、颞下颌关节外科、正畸、睡眠呼吸等众多学科,不同治疗方法有其各自的适应证和优缺点。要求外科医生同时具备上述技能与知识,尤其是正颌外科与颞下颌关节外科。术者应根据患者病情和治疗需求进行综合考虑,选择最合适的治疗方式以实现患者最大获益。