前路切开复位治疗下颈椎关节交锁的系统评价与荟萃分析

王 寅，王彦金，郝宇鹏，陈 勤，杨 磊，周英杰*

1.河南中医药大学研究生院，郑州 450046

2.河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）脊柱外二科，洛阳 471002

下颈椎骨折脱位伴关节突交锁是由屈曲牵张及旋转暴力造成的一种急性脊柱损伤，具有较高的致残率与死亡率，临床多需手术治疗［1-2］。目前，下颈椎关节交锁的手术复位方式主要有前路切开复位、后路切开复位和前后路联合复位，其中前路切开复位具有手术创伤小、神经损伤风险低、并发症少及颈椎矢状位平衡保持好等优点，被更多地运用于临床［2-3］，然而前路切开复位也存在术中复位困难、术后易融合失败等问题，一直被临床医师所关注［4-5］。近年来，随着前路复位及固定方法的不断改进，该问题一定程度上得到了解决，但缺少较高的循证医学证据以及系统总结。为此，本研究对近期相关文献进行了系统评价与荟萃分析，为前路切开复位在下颈椎关节交锁治疗中的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）及万方数据库。英文检索词为“cervical”“facet dislocations”“joint dislocation”“fracture dislocation”，中文检索词为“颈椎”“小关节交（绞）锁”“关节突交（绞）锁”，检索时限为2017年1月—2022年3月。

1.2 文献纳入及排除标准

纳入标准：①研究类型为临床对照试验或非对照试验；②研究对象为下颈椎关节交锁患者；③干预措施为单纯前路切开复位与固定；④结局指标为复位率、并发症发生率、融合率。排除标椎：①患者＜ 18 岁或病例数＜ 10 例；②患者在行前路手术时关节交锁已通过术前牵引和手法治疗复位；③纳入病例含陈旧性关节突交锁或新鲜关节突交锁伴椎弓根骨折；④文献在国内外数据库重复发表、数据在多篇文献中重复使用、无法获得全文或从全文中不能获取有效数据。

1.3 文献筛选与资料提取

检索多个数据库获得相关文献后采用NoteExpress软件剔除重复文献，然后由2 名研究者独立根据纳入、排除标准依次对文献题目、摘要、全文进行阅读筛选，对筛选后的文献进行交叉核对以确定最终文献（若有分歧，与第3位研究者共同讨论决定是否纳入）。最后，对纳入文献进行资料提取，提取内容包括第一作者、发表年份、样本量、患者性别、年龄、关节交锁情况、复位方法、随访时间和结局指标。

1.4 文献质量评价

本研究纳入的文献均为非随机对照试验，故采用非随机研究方法学评价指数（MINORS）对文献质量进行评价，其中非对照研究文献总分为0 ～ 16 分，对照研究文献总分为0 ～ 24 分，无论研究类型，总分＜ 13 分均视为低质量文献，13 ～ 18 分视为中等质量文献，＞ 18 分视为高质量文献。文献质量评价由2位研究者独立完成后进行交叉核对，产生分歧则与第3 位研究者商议评定。最后剔除低质量文献。

1.5 统计学处理

采用Stata 15.0 软件对数据进行统计分析。首先通过Cochran’sQ检验和I2值判断纳入结果的异质性，若各研究结果间异质性较低（I2≤50%，P≥0.01）则采用固定效应模型进行分析；若各研究结果间异质性较高（I2＞ 50%，P＜ 0.01）则需通过敏感性分析以及亚组分析降低异质性后再采用固定效应模型进行分析，若以上方法均无法显著降低异质性，则采用随机效应模型对数据进行整合或放弃荟萃分析而只对各研究结果进行定性的系统描述。本研究所纳入的对照研究文献过少且各研究间干预措施不尽相同，无法进行不同入路间的荟萃分析，仅对其进行描述性分析；而对复位率、并发症发生率和融合率等结局指标进行单独的荟萃分析，采用漏斗图和线性回归法检验发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献筛选结果和质量评估

从各数据库检索获得相关文献986 篇，经NoteExpress 软件剔除重复文件439 篇，之后2 名研究者独立阅读文献题目、摘要排除文献371 篇，下载全文进行阅读后剔除文献153 篇，质量评价和数据提取时剔除文献2 篇，最终纳入文献21 篇［6-26］。21 篇文献中包含对照研究文献8 篇［6-13］，涉及患者627 例（不同入路研究5 篇381 例，不同前路复位方法研究3 篇246 例）；单臂研究文献13 篇［14-26］，涉及患者983 例，文献基本情况见表1、2。8 篇对照研究评分为19 ～ 20 分，为高质量研究；13 篇单臂研究评分为12 ～ 14 分，为中等质量研究。

表1 纳入的对照研究文献的基本情况

表2 纳入的单臂研究文献的基本情况

2.2 荟萃分析结果

2.2.1 复位率

19 篇文献［6-24］报道了复位率，涉及病例1 063例，各研究之间异质性较高（I2=53.02%，P＜ 0.01），这可能与各研究的复位方法不同有关，采用随机效应模型进行分析，结果显示，复位率为99%［95%置信区间（CI）为98% ～ 100%，P＜ 0.01，图1］；漏斗图和线性回归法检验发表偏倚，结果显示，纳入文献不存在发表偏倚（Egger 检验，P=0.886，图2）。根据复位方法进行亚组分析，结果显示常规复位方法（目前临床使用较多的复位方法）、非常规复位方法及特殊器械复位法的复位率分别为100%（95% CI为98% ～ 100%，P＜ 0.01，图3）、98%（95% CI为95% ～ 100%，P＜ 0.01，图3）和99%（95% CI为95% ～100%，P＜ 0.01，图3）；对常规复位方法进行偏倚检验，结果表明所纳入文献不存在发表偏倚（Egger检验，P=0.624，图4）。

图1 复位率的荟萃分析

图2 复位率的发表偏倚

图3 各亚组复位率的荟萃分析

图4 常规复位方法复位率的发表偏倚

2.2.2 并发症发生率

19 篇［8-26］文献报道了并发症，涉及病例1 402例，各研究之间异质性较高（I2=91.66%，P＜ 0.01），这可能与各文献报道并发症的范围及标准不统一有关，进行敏感性分析后仍无法消除异质性，采用随机效应模型进行分析，结果显示并发症发生率为10%（95% CI 为5% ～ 17%，P＜ 0.01，图5）。并发症多为术后声音沙哑及吞咽困难等一过性损伤，均在1 ～ 2周后自愈；漏斗图和线性回归法检验发表偏倚，结果显示研究纳入文献不存在发表偏倚（Egger 检验，P=0.310，图6）。

图5 并发症发生率的荟萃分析

图6 并发症发生率的发表偏倚

2.2.3 融合率

18 篇［7-12，15-26］文献报道了融合率，涉及病例1 290 例。各研究之间异质性较低（I2=34.83%，P＞0.01），采用固定效应模型进行分析，结果显示融合率为100%（95% CI为99% ～ 100%，P＜ 0.01，图7）；漏斗图和线性回归法检验发表偏倚，结果显示研究纳入文献不存在发表偏倚（Egger 检验，P=0.052，图8）。

图7 融合率的荟萃分析

图8 融合率的发表偏倚

3 讨 论

下颈椎关节交锁在临床中并不多见，但其造成的后果通常是灾难性的。目前，下颈椎关节交锁的治疗原则已经明确，即尽早复位、解除神经压迫、恢复颈椎序列、重建颈椎稳定性，但最佳复位方法却存在较大争议［27］。传统的闭合复位能够恢复颈椎序列、保留颈椎活动度、避免手术所带来的创伤，但复位过程中需要大质量的颅骨牵引或较重的手法整复，可能会对脊髓造成二次损伤［28］；闭合复位所需时间长且对严重关节交锁者复位率低，容易使脊髓不完全性损伤的患者错过最佳治疗时机［29］，即使复位成功，也常因软组织损伤导致椎体不稳而须增加内固定来重建其稳定性［30］。因此，临床对于下颈椎关节交锁的处理更倾向于手术切开复位［31-32］。目前手术切开复位的入路选择有后路、前路及前后路联合。后路手术可对交锁的关节直接进行处理，复位简单且成功率较高，复位成功后对脱位椎体采用椎弓根螺钉内固定能使其获得更好的生物力学稳定性，更利于术后的融合与恢复［33-34］。然而后路手术也存在诸多问题难以克服，如复位成功前无法处理来自脊柱前方的致压物，复位过程中破碎的骨块及髓核可能掉入椎管内引起脊髓损伤的加重；后路椎弓根螺钉内固定操作难度高，学习曲线陡峭；长节段内固定会使颈椎活动度降低，术后产生的轴性症状也更为严重［2，10］。前后路联合手术结合了前路和后路手术的优点，临床疗效显著［35］，但联合手术所需时间长、手术创伤大、并发症发生率高、术中多次变换体位有增加脊髓二次损伤的风险［36］，并不能作为临床治疗下颈椎关节交锁的首选方案。基于以上原因，前路复位内固定术成为下颈椎关节交锁治疗的理想方案。前路复位内固定手术创伤小，可避免脊髓损伤、降低并发症发生率，更好地保留颈椎活动度，维持颈椎矢状位平衡，避免了后路手术及联合入路的不足［10，37］。尽管既往研究报道前路手术常因关节交锁导致复位困难、单纯前路内固定不能牢靠维持颈椎的稳定性导致术后融合失败［4-5，38］，但随着近年来复位与固定方法的不断改进，此问题已得到有效解决。

前路切开复位治疗下颈椎关节交锁的复位情况是临床医师所关注的重点，本研究对近期相关文献报道的复位率进行了汇总分析，结果发现，前路切开复位治疗下颈椎关节交锁总体复位率高达99%。总结复位方法与技巧，研究所纳入的21 篇文献中有4 篇［7，15，20，26］使用屈曲侧弯旋转手法进行复位；4 篇［6，8，20，23］使用椎体撑开螺钉或椎间撑开器撑开椎间隙至对顶（上关节突的下端与下关节突的上端顶对顶）后旋转背推上位椎体进行复位；6篇［8-10，16，25-26］使用骨剥或融合器试模进行撬拨复位，6 篇［11，14，17-18，21-22］使用特殊复位器械进行复位；4篇［12-13，19，24］使用改良复位方法进行复位。关于改良复位方法，Li 等［13］使用了前路撑开螺钉提拉复位法，在脱位椎体及下位椎体内钻孔，Caspar 撑开器撑开头尾两端椎体至交锁的关节突对顶，保持一定张力向Caspar 针内放入合适长度的钢板，通过钢板螺钉孔向中间椎体置入半螺纹松质骨螺钉来提拉脱位椎体实现椎体复位。Kanna 等［24］改良了Caspar 撑开器的使用方法，使用Caspar 撑开器处理受损椎间盘与撑开交锁关节后，利用椎间撑开器维持交锁关节对顶，去除Caspar 套筒将Caspar 针留在椎体内作为操作杆直接对脱位椎体进行屈曲、旋转及背推，更好地控制了力的方向与大小，使脱位椎体更加容易复位成功。Ren 等［19］与Liu 等［12］使用了后凸偏心撑开复位法，将Caspar 针以10° ～ 20°的倒“八”字形置入脱位椎体，且上位椎体的置针点与方向要偏向脱位侧，通过Caspar 撑开器撑开椎体时所提供的屈曲与旋转力再加以手法旋转按压（或撬拨）上位椎体，快速实现椎体复位；Liu 等［12］在后凸偏心撑开复位失败后还使用了前路小关节突切除术，通过切除部分钩椎关节显露交锁关节，然后对交锁关节的上关节突进行切除、旋转背推上位椎体实现椎体复位。与其他复位方法相比，前路小关节突切除术能够避免过度撑开椎间隙所导致的椎体骨折加重或脊髓二次损伤的风险，且对严重骨质疏松和陈旧性关节交锁的患者仍然适用；但术中破坏了关节突，导致颈椎的稳定性降低，需要在复位成功后行前路椎弓根螺钉钢板内固定来重建其稳定性。前路小关节切除与前路椎弓根螺钉内固定操作难度高，术中风险大，该手术的实施具有一定的挑战性，需要一定经验的手术团队才能完成。

下颈椎关节交锁常导致椎体三柱的破坏，单纯的前路内固定能否重建颈椎的稳定性为术后融合创造条件是临床医师所关注的另一个重点。早期研究［5，38］报道，单纯前路内固定治疗下颈椎关节交锁术后融合失败率为13% ～ 25%。本研究结果显示，近期文献报道前路内固定的术后融合率可达100%。这可能与椎间置入物的发展、手术技术的改良及下颈椎损伤分型的优化有关。椎间置入物从早期的自体骨移植到如今的融合器，从碳纤维材料到聚醚醚酮和钛合金材料，从螺纹结构到盒式结构再到新兴的3D 打印微孔结构，它的发展一定程度上改善了融合的速度与效果［39］。内固定方式及技巧的改进是提高椎体融合率的又一原因。Yao 等［40］研究了不同尺寸置入物对椎体稳定性的影响，结果发现，契合钩椎关节的置入物能够更好地为颈椎融合提供稳定环境。曹富［41］的关于不同前路钢板内固定方式对颈椎稳定性影响的研究表明，三角形内固定器比四边形内固定器更能提高椎体的融合效果。Koller 等［42］提出了颈椎前路椎弓根内固定技术，该技术能够通过单纯的前路内固定使椎体同时获得前、中、后三柱的稳定。在下颈椎损伤分型优化方面，以往的下颈椎损伤分型是基于损伤机制所建立的，过于注重椎体损伤的情况而忽视了椎间盘韧带复合体和侧块关节对脊柱稳定性的影响，其临床指导意义并不大［43］。近年来提出的下颈椎损伤分型（SLIC）［44］、AOSpine 分型［45］解决了以往分型所存在的不足，在指导手术入路方面取得了不错疗效［46-47］。近期，Yang等［48］通过对354例下颈椎脱位前路手术患者的观察研究提出了后方韧带-骨损伤分类和严重程度评分（PLICS），能够更好地指导手术入路的选择，防止术后融合的失败，但该评分提出时间较短，临床实用性有待进一步验证。

本研究还对前路切开复位治疗下颈椎关节交锁的并发症进行了总结分析，结果显示并发症发生率为10%。所纳入文献之间存在较高异质性，这可能与各文献所报道并发症的种类不统一有关。部分研究［17，19，23］在椎间融合时使用了自体骨移植，因此，对供骨区疼痛等并发症进行了较多报道；还有部分研究［10，13-14，20］报道了脊髓损伤所导致的肺部感染、低钾血症等情况，这一定程度上增加了并发症发生率。术后声音沙哑及吞咽困难为前路手术的主要并发症，此类并发症可自愈，不会带来严重后果。Ren等［10］与Gao 等［23］各报道了2 例术后螺钉松动的情况，Ren 等因椎体不稳追加了后路手术，而Gao 等未行二次手术，两者在末次随访时均已达到骨性融合。前路手术需撑开椎间隙至交锁关节突对顶，有研究［49］报道，脊髓有较强的生理变形范围，椎间过度撑开并不会造成脊髓的过度牵张，诱发或加重脊髓损伤。本研究纳入的文献均未报道术中脊髓损伤的加重，进一步论证证实了该观点。此外，本研究还纳入了4 篇［7，15，20，26］采用前路切开手法复位的文献，值得注意的是，与闭合手法复位不同，前路切开手法复位在复位开始前已对受损的椎间盘进行了处理，因而，屈曲旋转手法并不会造成脊髓的二次损伤。基于以上的结果分析，前路切开复位治疗下颈椎关节交锁安全、可靠。

本研究表明，随着近年来复位及内固定方法的不断改进，前路切开复位治疗下颈椎关节交锁已具有较高的复位成功率、融合率和较低的并发症发生率，值得临床推广运用。本研究的结果为前路切开复位的使用提供了循证医学证据，但关于下颈椎关节交锁治疗术式的选择，仍需权衡利弊，明确手术的适应证，选择合适术式，使手术优势最大化。本研究局限性：①所纳入文献多为回顾性研究，存在一定的选择偏倚和信息偏倚；②所纳入的对照研究文献过少，无法对不同入路及不同前路复位方法的疗效进行荟萃分析。今后需要开展更多前瞻性对照研究来进一步评价前路切开复位治疗下颈椎关节交锁的有效性和安全性。