手持式免散瞳眼底照相在妊娠高血压患者眼底检查中的价值

查汝勤，王 琼，刘 辉，李才锐

（1.安徽省妇幼保健院，合肥 230001；2.大理白族自治州人民医院，云南 大理 671000）

妊娠高血压是产科常见的疾病之一，严重威胁母婴安全。眼底血管在一定程度上反映了患者病情的严重程度。桌面式免散瞳眼底照相是一种简便、准确的眼底检查方法，已在临床广泛使用，是多数眼底疾病诊断的主要依据。尽管手持式免散瞳眼底照相是近年用于眼底疾病筛查和诊断的手段之一，但关于其在妊娠高血压眼底检查中的应用报道相对较少。本研究以桌面式免散瞳眼底照相结果为金标准，探讨手持式免散瞳眼底照相检查在妊娠高血压患者眼底检查中的可行性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2020年11月至2021年6月经安徽省妇幼保健院产科诊断为妊娠高血压的111例患者为研究对象，年龄22~42 岁，孕周21~40 周。所有患者均符合《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》〔1〕的诊断标准，并排除既往有慢性高血压、糖尿病、肾病等全身疾病者；纳入研究者需无相关眼部疾病、屈光介质混浊、外伤及手术史。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法所有患者均在住院期间完成桌面式免散瞳眼底照相、手持式免散瞳眼底照相及直接检眼镜眼底检查，3种检查必须在同一时间内、未散瞳的情况下完成，随机选择双眼中的一眼进行研究。免散瞳眼底照相由操作熟练的眼科医生按照后极部标准摄片技术拍摄高质量眼底照片，直接检眼镜眼底检查及所有眼底图像均由同一名高年资眼底病专科医生进行阅片诊断，分别记录3 种检查方法的眼底结果。

1.2.1 桌面式免散瞳眼底照相 采用免散瞳眼底照相机（TRC-NW400，拓普康，日本）在暗室内进行45°眼底照相的拍摄，先右眼后左眼，阅片，将结果记录在册。

1.2.2 手持式免散瞳眼底照相 采用手持式免散瞳眼底照相机（HFC，苏州微清，中国）在暗室内进行45°眼底照相的摄片，先右眼后左眼，阅片，将结果记录在册。

1.2.3 直接检眼镜眼底检查 使用直接检眼镜（YZ11D，苏州六六，中国）小瞳孔下详细检查眼底后极部及颞侧、上方、鼻侧及下方，将检查结果记录在册。

1.3 眼底病变分期标准目前将高血压视网膜病变分为3 级，1 级（视网膜动脉痉挛期）：主要表现为视网膜动脉狭窄弯曲，动、静脉比例为1：3 或1：2，动脉管径粗细不均；2级（视网膜动脉硬化期）：主要表现为视网膜动脉反光增强及交叉压迫征象，呈铜丝样或银丝样改变；3级（视网膜病变期）：眼底可见渗出、出血及视乳头水肿，视网膜动脉明显变细，静脉怒张，严重者可发生视网膜脱离〔2〕。眼底无病变者被定义为0级。

1.4 统计分析采用SPSS 24.0 软件对数据进行统计分析，组间计数资料比较使用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。以桌面式免散瞳眼底照相结果为金标准，对比手持式免散瞳眼底照相、直接检眼镜眼底检查的敏感度、特异度和准确率，并进行Kappa检验。

2 结果

2.1 不同方法的检查结果在111 例患者中，桌面式免散瞳眼底照相对视网膜病变的检出率为82.88%（92例），手持式免散瞳眼底照相的检出率为80.18%（89 例），直接检眼镜眼底检查的检出率为76.58%（85 例），3 种眼底检查结果比较差异无统计学意义（P>0.05）。3 种眼底检查方法检出视网膜病变的分级结果见表1。

表1 不同检查方法检查妊娠高血压患者视网膜病变情况（例）

2.2 手持式免散瞳眼底照相、直接检眼镜眼底检查识别视网膜病变的差异以桌面式免散瞳眼底照相结果为金标准，手持式免散瞳眼底照相有7 例结果不一致，直接检眼镜眼底检查有18 例结果不一致。见表2。2 种方法与桌面式免散瞳眼底照相结果差异主要集中在0 级和1 级视网膜病变的识别上，3级视网膜病变的识别完全一致。

表2 2种眼底检查方法识别视网膜病变不一致的具体情况（例）

2.3 手持式免散瞳眼底照相、直接检眼镜眼底检查结果比较以0 级为临界值，比较手持式免散瞳眼底照相、直接检眼镜眼底检查与桌面式免散瞳眼底照相结果差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 以0级为临界值不同眼底检查方法比较（n=111）

3 讨论

妊娠高血压是一种常见的产科并发症，其特征是全身血管的改变，危害产妇及围产儿的生命安全〔3〕。早诊断、早干预可以阻止病变的进一步发展，是诊治妊娠期高血压重要的临床措施，对改善妊娠结局具有重要意义〔4〕。视网膜的微血管状态被认为是全身微循环状态的标志〔5-6〕，眼底病变程度常与妊娠高血压病情的严重程度一致，可出现在全身症状发作之前。因此，通过眼底检查识别患者是否存在视网膜病变及重症视网膜病变，可以评估患者的病情变化及严重程度。

目前，桌面式免散瞳眼底照相广泛应用于眼底检查中，可在较短时间内获得后极部45o以内的清晰视网膜图像，可以更直接、清晰地显示后极部的眼底血管病变，结果客观可靠，重复性及对比性强，图片易于保存、调阅及统计分析〔7〕，是目前大规模眼底筛查常用的工具〔8〕，也是视网膜病变筛选的首选方法〔9〕。除桌面式免散瞳眼底照相，直接检眼镜眼底检查和手持式免散瞳眼底照相也可以获得眼底图像。本研究以桌面式免散瞳眼底照相为标准，对比直接检眼镜眼底检查、手持式免散瞳眼底照相在妊娠高血压患者眼底检查中的有效性。研究结果显示，手持式免散瞳眼底照相、直接检眼镜眼底检查对视网膜病变的检出率分别为80.18%、76.58%，与桌面式免散瞳眼底照相检出率（82.88%）比较差异无统计学意义（P>0.05），三者均可应用于妊娠高血压患者视网膜病变的识别。

直接检眼镜眼底检查也是常用的眼底检查工具，广泛应用于妊娠高血压患者的眼底检查中。黄辉等〔10〕对537例体检受检者同时应用免散瞳眼底照相和直接检眼镜眼底检查，结果显示2 种方法的符合率达98.61%，Kappa值为0.84，具有较高一致性，而免散瞳眼底照相检出率更高。本研究结果显示，直接检眼镜眼底检查的敏感度和特异度分别为88.04%、78.95%，有一定的诊断价值。该检查方法的优势在于携带方便、操作简单、价格低廉，可以快速定性眼底病变，但缺点是检查时间长、所见眼底范围小、可重复性差，结果易受受检者瞳孔大小及检查者主观影响，容易出现漏诊，影响诊断的敏感度及准确率。本研究中该法诊断准确率虽然较高（86.48%），但与桌面式免散瞳眼底照相结果一致性一般（Kappa值=0.58），符合上述分析，但也不排除本研究样本量少的原因。

妊娠高血压患者，尤其是重症患者往往需要卧床、镇静，不便移动，眼底检查多需要床边进行，直接检眼镜眼底检查在复查眼底时对比性差，不同医生检查的结果差异大，不利于病情的连续监测。桌面式免散瞳眼底照相可以满足大多数眼底检查需求，结果客观、准确、可对比，但妊娠高血压患者一般处于孕晚期，尤其是重症患者需要卧床，无法完成检查室内的眼底检查。手持式免散瞳眼底照相可以客观记录眼底图像信息，且不受检查地点限制。本研究结果显示，手持式免散瞳眼底照相的敏感度、特异度、准确率分别为94.57%、89.47%、93.69%，与桌面式免散瞳眼底照相结果一致性较好（Kappa值=0.79），可应用于妊娠高血压患者的眼底检查中。Jin 等〔11〕通过对比评价手持式眼底照相和传统桌面式眼底照相的眼底图像质量发现，免散瞳情况下2种眼底检查结果的一致性较好，具有相同的临床诊断价值。手持式免散瞳眼底照相具有携带方便、检查结果客观等优点，同时存在不易操作、图像质量较台式眼底照相差等缺点，但可以通过提高操作技巧获得稳定的图像信息。在本研究中，3 种眼底检查方法在重症视网膜病变识别上结果完全一致，均可用于重症妊娠高血压眼底检查。手持式免散瞳眼底照相更加适用于卧床且需要连续监测眼底情况的患者，其可以避免不同检查者主观因素造成的误差。

综上所述，桌面式免散瞳眼底照相结果客观准确，但由于机器无法移动，不利于床边患者眼底检查。直接检眼镜眼底检查的结果受检查者主观性的影响，结果可重复性差，容易漏诊。手持式免散瞳眼底照相可以不受检查场地的限制，客观真实地反映眼底状态，尤其在床边妊娠高血压患者视网膜病变识别及眼底病变动态监测中发挥较高的诊断价值，可以应用于妊娠高血压患者的眼底检查。本研究不足之处在于未能对3级视网膜病变患者进行光学相干断层成像或荧光素眼底血管造影检查进行验证。后期将继续扩大研究范围，以更精准的方案对妊娠高血压患者的眼底情况进行监测。