1例血透患者会阴部福尼尔坏疽的护理

彭光婷 卜露 朱迎

摘 要 福尼尔坏疽是一种凶险的累及生殖器和会阴部周围的坏死性筋膜炎，死亡率极高。本文报道1例血透患者会阴部福尼尔坏疽的综合护理流程，包括病房环境管理、创面护理、心理护理、血透管理、血糖及膳食管理。兼顾血透护理的综合性规范化护理是决定患者预后的关键环节，可以尽可能降低福尼尔坏疽的死亡率。

关键词 福尼尔坏疽 血液透析 创面护理 心理护理

中图分类号：R473.5； R686.3 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2024）01-0051-04

引用本文 彭光婷， 卜露， 朱迎. 1例血透患者会阴部福尼尔坏疽的护理[J]. 上海医药， 2024， 45（1）： 51-54.

Nursing care of perineal Fourniers gangrene in a haemodialysis patient

PENG Guangting， BU Lu， ZHU Yin

（Department of Infectious Diseases， Zhongda Hospital affiliated to Southeast University， Nanjing 210009， China）

ABSTRACT Fourniers gangrene is an aggressive form of necrotising fasciitis involving the genitals and perineum with a high mortality rate. In this study， we report the comprehensive nursing process of perineal Fourniers gangrene in a hemodialysis patient， including ward environment management， trauma care， psychological care， hemodialysis management， blood glucose and dietary management. Comprehensive and standardized care that takes into account hemodialysis care is a key link in determining the patients prognosis and can minimize the mortality of Fourniers gangrene.

KEY WORDS Fourniers gangrene； hemodialysis； trauma care； psychological care

福尼爾坏疽（Fourniers gangrene， FG）是一种累及到生殖器和会阴部周围的坏死性筋膜炎，男性发病为主，感染组织先后发生坏死和坏疽，进展迅速，死亡率高达20%～30%[1]。FG多由混合菌引起，包括革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌，其中大肠埃希菌﹑拟杆菌属﹑化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌是常见致病菌。FG的特点是迅速从蜂窝织炎的体征和症状（红斑、肿胀和疼痛）进展至水疱形成，至临床可见的缺血并最终形成伴有恶臭的坏死灶[2]。感染可能会沿着筋膜平面扩散，因此，在外部皮肤上发现的病变可能只占感染和坏死组织的一小部分[3]。FG导致的广泛侵袭性感染要求必须立即给予大范围、彻底地清创手术治疗，同时给予广谱抗菌药物以及维持血流动力学、电解质平衡等对症支持治疗[4]。而彻底清创往往导致创口过大、过深，容易造成粪便、生殖泌尿道等来源的各类厌氧菌及需氧菌的继发感染[5]，因此，对伤口护理要求甚高。 福尼尔坏疽患者中通常同时存在众多危险因素，包括高龄、免疫抑制剂使用、肥胖、营养不良等，而此类患者往往合并1种或多种其他疾病，如糖尿病、肾功能衰竭和肿瘤等[6]。针对这类患者，由于患者自身免疫状态较差，炎症反应重，往往伤口的感染情况更为复杂，这就要求形成一种更加综合有效的护理程序。彭郭等[7]用综合护理方式治疗复发白血病合并福尼尔坏疽的患者，取得了很好的效果，出院随访结果提示患者生活质量显著提高，且未发生新的感染。但是目前针对合并有肾功能衰竭行血透治疗的福尼尔坏疽患者，尚未有报道全面且有效的护理方案。我院于2023年6月2日收治1例会阴部福尼尔坏疽的血透患者，经过医护人员的积极救治和精心护理，患者病情好转出院，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

患者，男性，59岁，因“会阴部疼痛不适1周”于2023年6月5日入院，既往有糖尿病、肾衰病史，平日血糖波动在15～25 mmol/L，肌酐波动在400～800μmol/L，目前血透每周3次。入院前曾在当地医院行抗炎对症治疗，但患者全身感染症状并无好转，入院时仍有发热、寒战。查体：体温40 ℃，心率109次/min，呼吸20次/min，血压100/80 mmHg，会阴部包括阴囊在内皮肤大面积失活发黑、肿胀发硬，触痛明显，范围高达下腹部双侧髂前上棘连线平面，并累及肛周。阴囊局部有波动感，皮肤破溃流脓，分泌物伴有恶臭味，阴茎已完全失活。入院后完善相关检验，查血提示：白细胞计数（white blood cell count， WBC）14.9×10⁹/L，N% 90%，血糖38 mmol/L，肌酐902 μmol/L。入院诊断为福尼尔坏疽。

治疗经过：该患者在入院次日于我院泌尿外科行“会阴部清创术”，术中将会阴部至下腹部所有皮下受侵袭的筋膜及坏死组织连同阴茎一并切除。术后医护人员每日共同完成创面护理，及时清除坏死组织，并定期进行血透，至术后第29日出院，出院时患者生命体征平稳，无不适主诉，体温36.5 ℃，心率80 次/min，血压120/80 mmHg，血氧饱和度100%，出院前1日复查血常规白细胞计数9.7×10⁹/L，N% 70%。伤口创面干燥，基本为正常肉芽组织。

2 护理

2.1 病房环境管理

福尼尔坏疽通常为需氧菌和厌氧菌的混合感染，需氧菌可引起血液凝集，厌氧菌可产生肝素酶，使小血管血栓形成，进而加速局部组织缺血、缺氧和坏死[8]。因此，对于此类患者必须实行严格的病房管理，主要包括以下几点：①单人单间病房，防止交叉感染，患者使用过的一次性物品、敷料、床单、被服等均应按特殊感染物处理，尽快予以销毁。②医护人员进入病房必须戴口罩、帽子、手套，皮肤有破损的医护人员严禁接触患者，操作前后做好手卫生消毒。③每天用84消毒液擦拭病房地面、桌面，并予紫外线消毒1～2次。紫外线消毒时应盖住患者双眼，皮肤尽量遮盖，防止发生角膜炎、结膜炎及皮肤红斑等。④患者的粪便、尿液必须进行消毒处理后才能排放，避免污染环境。⑤患者出院后该病房必须进行严格的消毒杀菌处理。

2.2 创面护理

该患者在入院次日行“会阴部清创术”，切除范围较大，会阴部至下腹部所有皮下受侵袭的筋膜及坏死组织连同阴茎一并切除，术后创面护理是治愈福尼尔坏疽的重要环节。每天用呋喃西林溶液、过氧化氢溶液和生理盐水清理冲洗创面分泌物及坏死组织，同时用无菌剪刀修剪创面的坏死组织，尽量做到每次换药时彻底清除坏死组织至露出新鲜正常组织为止。最后用被呋喃西林溶液浸湿的无菌纱布覆盖创面，保证创面不留空腔，不建议用负压封闭引流（vacuum sealing drainage， VSD）装置持续负压吸引，尽量清除坏死组织才是治疗的关键。该患者每日换药2～3次，2周左右创面无明显炎症渗出，新鲜肉芽组织已长出；3周左右创面基本干燥，仅予普通无菌纱布覆盖。

2.3 心理护理

手术后巨大创面造成的疼痛、身体缺陷，以及住院时间长、住院费用高昂等因素，都可能导致福尼尔坏疽患者出现焦虑、恐惧和绝望等情绪波动[9]。该名男性患者在切除生殖器后自尊心深受打击，再加上手术本身以及血透造成的身心创伤，导致该患者在住院前期情绪极其不稳定，多次向医护人员表达了极端的想法。医护人员及时察觉到了患者的情绪波动，通过了解了患者的职业、家庭情况等，有针对性地给予患者心理支持和心理疏导。此外，医护人员根据美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）的建议，使用心理压力测量表作为快速识别心理痛苦程度的筛查工具来评估患者的心理状态[10]。NCCN指南建议，当患者的测量数值≥4时，应请专业的心理科医师进行进一步评估和治疗。该患者住院期间出现2次测量水平≥4，请本院心理科医师会诊2次。为改善患者心理状态，在护理过程中，医护人员耐心地听取患者的意见，并鼓励患者谈论伤口可能给他带来的影响。同时向患者解释治疗方法，并告知术后饮食和出院后饮食及伤口日常护理的要点，此外，还向患者展示每个阶段伤口改善的照片。通过以上这些方式，患者与医护人员建立了良好的信任关系，積极配合治疗，这对于其最终康复至关重要。

2.4 血液透析的护理

研究表明，肾功能衰竭是福尼尔坏疽患者死亡率升高的危险因素之一[11]。肾功能衰竭患者行透析治疗期间，免疫力显著下降，感染风险显著上升。此类患者感染严重，透析时须更加密切观察患者生命体征，防止出现低血压、失衡综合征、出血等并发症。导管留置处应密切关注有无出血、渗血等情况，一定时间内限制穿刺部位的活动，防止出血、导管脱出等意外情况的发生。对于导管留置处的皮肤，保持清洁干燥，定期换药，避免感染。防止导管扭曲，嘱患者采取平卧位或者穿刺对侧肢体卧位。该患者由于手术创面原因导致难以翻身，故一直采取平卧位，整个住院过程中血透进行顺利。

2.5 血糖护理与饮食护理

高血糖不仅是福尼尔坏疽发病的重要因素之一，同时也增加感染风险、影响伤口愈合[12-13]。血糖护理首先应告知患者及家属控制血糖对于伤口愈合的重要性，指导患者及家属血糖仪的使用方法，定时监测血糖。该患者平日注射胰岛素控制血糖，护理人员应根据血糖变化及时调整胰岛素剂量，尽量将血糖控制在正常或者接近正常的水平，促进伤口的愈合。使用胰岛素过程中，还应密切监测，如出现低血糖、过敏反应、胰岛素性水肿等不良反应，则须积极对症处理，确保使用安全。

对于合并糖尿病的福尼尔坏疽患者，饮食护理至关重要。护理人员应指导患者根据个人的饮食习惯制定相应的进食方案，控制总热量，坚持糖尿病饮食，主要给予高热量、高蛋白、富含维生素、容易消化的食物，多吃新鲜蔬果，保持排便通畅。每餐进食量相对固定，禁止饱餐，绝对戒烟戒酒[5]。此外，还应反复强调低血糖发生时的临床表现，并告知低血糖的防治措施及自救处理措施，提高患者低血糖的防范意识。

2.6 疼痛护理

会阴部神经丰富，痛觉敏感。清创手术给该患者带来了巨大的心理和生理创伤，同时每天换药时由于清创及药水的刺激常使患者疼痛难忍，多次表示想放弃治疗。因此，在每次换药之前，都应进行相应的心理疏导，并采用视觉模拟量表（visual analogue scale， VAS）对患者进行疼痛评估，当疼痛评分≥5分时，应根据“三阶梯”止痛原则，遵医嘱合理使用止痛药物，待疼痛缓解后，再进行清创换药[14]。在非清创换药时间段，如患者发出疼痛信号，也应及时予以处理，尽量减少患者的痛苦，增强其战胜疾病的信心。

2.7 出院后的健康指导与随访

出院后应嘱患者加强营养支持，促进创面修复及机体康复。但控制血糖非常重要，所以要反复告知患者高血糖对本病发生、愈合的不利影响。要求患者严格糖尿病饮食，减少单糖、双糖的食物摄入，定期进行血糖监测，规律服用降糖药物。对于合并肾衰的患者，要注意控制每天的液体摄入量，规律进行血透，将肾功能维持在相对平稳的水平。此外，要注意保持手术创面干燥，保护肉芽组织，并注意密切观察创面的愈合情况，定期于泌尿外科、肾内科、内分泌科等相关科室门诊复诊，随访病情。

3 结语

福尼尔坏疽往往发病凶险，进展迅速，死亡率高。彻底的清创手术是唯一有效的治疗手段，而围手术期护理也是决定患者预后的关键环节。只有在专业规范的护理配合下，才能尽可能降低死亡率，挽救更多福尼尔坏疽患者的生命。

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