不同营养指标对老年胃肠道肿瘤病人术后衰弱的预测价值

李佳佳 王梅 武长美 耿兰

胃肠道肿瘤是临床上常见的疾病,其发病率和死亡率均逐年增加,发病峰值年龄在60～79岁[1]。老年胃肠道肿瘤病人的主要治疗手段仍以外科手术为主。张亚娟等[2]的研究显示,老年结直肠癌肠造口病人术后衰弱的发生率高达92.2%。衰弱导致病人术后并发症增加、再入院风险增加、独立性丧失甚至死亡[3-5],严重危害老年病人的生命安全。研究表明,营养不良是衰弱的独立危险因素[6-7],术前进行营养评估并干预营养状态可预防、延缓甚至逆转病人的衰弱状态[8]。目前可通过化验指标、营养指数、营养相关量表、人体成分等多种方式评估病人的营养状态。本研究探讨术前不同营养状态评估方法包括老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index,GNRI) 、预后营养指数(prognostic nutritional index,PNI)、Hb、血清白蛋白(serum albumin,ALB)、营养风险筛查 2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)对老年胃肠道肿瘤病人术后衰弱的预测价值,旨在为临床促进老年胃肠道肿瘤病人术后康复提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年12月至2022年7月收治在安徽医科大学第一附属医院外科病房的老年胃肠道肿瘤手术病人为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)肿瘤病理性质为恶性;(3)行根治性手术治疗;(4)具有一定理解表达能力,能够看懂或听懂问卷内容;(5)知情同意并自愿参与本研究。排除标准:无法进行术后随访者。最终纳入符合标准的病人共 315 例,年龄60～87岁,平均(70.04±6.07) 岁。本研究通过安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准同意(PJ20220652)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集:包括人口学资料、疾病资料和营养相关资料。人口学资料包括年龄、性别、文化程度、基础病(高血压、糖尿病、脑血管疾病、心脏病)、BMI;疾病资料包括术前是否衰弱、肿瘤位置、手术方式、病理分期;营养相关资料包括 GNRI、PNI、Hb、ALB、NRS2002。NRS2002包含疾病严重程度评分、营养状况受损评分和年龄评分 3 个方面,总分0～7分[9]。术前 3 d收集所有手术病人的人口学资料、术前衰弱情况和营养指标相关资料,采集空腹外周静脉血,应用全自动血液细胞分析仪测定血常规和血生化指标,并计算 GNRI 和 PNI。GNRI=1.489×ALB(g/L)+41.7×[体质量(kg)/理想质量(kg)],男性理想体质量(kg)=身高(cm)-105,女性理想体质量(kg)=身高(cm)-100,当体质量大于理想体质量时,体质量/理想质量按1计算。PNI=ALB(g/L)+5×淋巴细胞计数(×109/L)。其他资料通过电子病历获取。

1.2.2 衰弱评估与分组:采用中文版Tilburg衰弱量表调查病人术前、术后衰弱状态。该量表包括躯体、心理、社会衰弱3个维度,共15个条目,采用二分类计分,总分0～15分,≥5分为衰弱[10]。参考相关文献[2]并考虑病人术后身体恢复情况,本研究在术后第 5 天收集病人的术后衰弱得分。得分≥5分为衰弱组(n=180),<5分为非衰弱组(n=135)。

2 结果

2.1 2组病人一般资料比较 衰弱组和非衰弱组病人年龄、BMI、术前衰弱、肿瘤位置、手术方式、病理分期、GNRI、PNI、Hb、ALB、NRS2002比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组病人一般资料比较(n,%)

2.2 术后衰弱影响因素的二元 Logistic回归分析 以术后是否发生衰弱(赋值:否=0,是=1) 为因变量,单因素分析中P<0.05的11个指标为自变量,纳入二元 Logistic 回归分析中。自变量赋值情况为:年龄(60～69岁=1,70～79岁=2,80～89岁=3)、术前衰弱(否=0,是=1)、肿瘤位置(胃部=1,肠道=2)、手术方式(腹腔镜=1,开腹=2,腹腔镜中转开腹=3,机器人辅助腹腔镜下=4)、病理分期(Ⅰ～Ⅱ期=1,Ⅲ～Ⅳ期=2),其余自变量以实测值赋值。由于自变量ALB和GNRI、PNI间存在共线性,故采用逐步回归进行建模分析,以消除自变量间的多重共线性[11]。向前逐步回归分析结果显示,肿瘤位置、GNRI、Hb、NRS2002是老年胃肠道肿瘤病人发生术后衰弱的独立影响因素。这4个自变量共解释了术后衰弱总变异的55.3%,Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验模型拟合良好(χ2=7.431,P=0.491)。见表2。

表2 老年胃肠道肿瘤病人术后衰弱影响因素的Logistic回归分析

2.3 营养指标对老年胃肠道肿瘤病人术后衰弱的预测价值 绘制不同营养指标预测老年胃肠道肿瘤病人术后衰弱的 ROC 曲线,结果显示,GNRI、Hb、NRS2002预测老年胃肠道肿瘤病人术后衰弱的 AUC 分别为0.827(95%CI:0.781～0.867)、0.767(95%CI:0.717～0.813)、0.699(95%CI:0.645～0.749),最佳截断值分别为 101.16 分、125.00 g/L、2.50分,见表3。DeLong 非参数检验结果显示,GNRI与Hb的AUC差值为 0.060,差异有统计学意义(Z=2.112,P=0.035);GNRI与NRS2002的AUC 差值为 0.128,差异有统计学意义(Z=3.665,P<0.001);Hb与NRS2002的AUC差值为0.068,差异无统计学意义(Z=1.910,P=0.056)。

表3 不同营养指标对老年胃肠道肿瘤病人术后衰弱的预测价值

3 讨论

营养不良和衰弱是临床上常见的老年综合征,二者密切相关。老年胃肠道肿瘤病人由于病变部位在消化系统,胃肠道因长期炎症、溃疡等病因导致病理生理学改变,影响食物消化吸收,另外肿瘤的占位效应导致病人食物摄入不足。同时,肿瘤使病人处在高代谢、高分解、低合成的新陈代谢障碍状态,蛋白质消耗增加,肿瘤细胞自身也会分泌细胞因子如肿瘤坏死因子-α,对机体代谢分解产生负面影响,多重作用导致老年病人术前营养不良的发生。而术前营养不良导致蛋白质合成降低和肌肉分解代谢增加,病人出现身体疲劳、肌肉质量和耐力下降[12],这些都是衰弱的重要组成部分。同时手术作为一种有创的治疗方式,手术损伤引起应激反应,刺激生理需求,打破了躯体稳态和应激之间的平衡,促使术后衰弱的发生。但目前营养评估方式众多,尚未统一,故本研究应用临床上常见的营养指标评估老年胃肠道肿瘤病人术前营养状态,并探讨不同营养指标对术后衰弱的预测价值。

GNRI是一种客观、简单的针对老年人的营养筛查方法[13]。该方法仅基于性别、身高、体质量和ALB等客观指标来评估病人的营养状况,可由非专业人员快速实施。GNRI 已被证实可有效预测老年胃肠道肿瘤病人术后不良结果,包括术后并发症[14]、总生存期[15]。但关于 GNRI 和衰弱之间关系的证据较少。Zhao等[16]对≥70岁的老年住院病人的研究显示,GNRI评估的营养不良与衰弱的发生显著相关,与本研究结果一致。ALB是临床上常用的评估营养不良的血生化指标。Nakao等[17]对老年结直肠癌病人的研究显示,低ALB与衰弱发生风险增加有关。然而,ALB水平容易受肝肾功能的影响,是否可以成为预测衰弱的敏感和特异的营养指标,仍需要进一步研究。此外,有研究显示,结合了ALB和体质量的GNRI在肌少症中的诊断价值高于单独的ALB,而肌少症与衰弱密切相关[18]。本研究显示, GNRI可能比ALB能更好地预测衰弱的发生。

PNI已被证明是老年恶性肿瘤病人术后不良结局的重要预测因素[19]。Cadwell等[20]的研究显示,PNI与老年肿瘤手术病人的衰弱无关,与本研究结果一致。可能是因为PNI不仅是营养指标,也是炎症指标,炎症在营养不良的病理生理学中起着重要作用,并且,由炎症引起的血液标志物浓度的增加可能导致营养不良的漏诊[21]。

NRS2002是一种应用简单、可重复评估、且对不良结局有较好的预测作用的营养风险筛查工具[22-23]。Zhang等[24]研究显示,NRS2002与老年消化道肿瘤病人衰弱呈显著正相关,与本研究结果一致。但NRS2002可能不是筛查老年胃肠道肿瘤病人术后衰弱的理想工具,NRS2002在预测术后衰弱中表现出较好的敏感度(85.56%)和较差的特异度(44.44%)。商娜等[25]研究显示,NRS2002对急诊老年病人衰弱的预测能力最强,其敏感度和特异度分别为 86.6%、69.1%,高于本研究结果,可能是由于研究对象不同所导致的。

Hb是血常规中常见的用于诊断病人是否贫血的营养指标,低Hb导致组织氧合减弱,可引发各种症状,如疲劳、无力和身体损伤加重,贫血症状与衰弱相关症状高度相关。Hb已被多项研究证实是衰弱的生物标志物[26-27]。本研究结果显示,Hb预测术后衰弱的 AUC为0.767,可能是因为低Hb与自我报告的身体活动和肌肉力量的下降有关,导致衰弱的发生。因此,在临床工作中,对于贫血的老年胃肠道肿瘤病人,应在术前进行营养干预,改善病人的营养状况,预防和减少术后衰弱的发生。

综上所述,GNRI、Hb、NRS2002 评估可有效预测老年胃肠道肿瘤病人术后衰弱的发生,其中GNRI的预测能力最强。在临床实践工作中,应用GNRI这种简单、客观且容易获得的指标来评估术前营养状态,有助于临床医生快速判断术后可能发生衰弱的病人,并进行干预,以改善病人不良结局。