抑郁症病人抗抑郁药物治疗中2次发生肺栓塞：2例报道

周柳青 周计雪 柳毅

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致,以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现[1],多继发在既往有长期卧床、骨折、恶性肿瘤、下肢深静脉血栓等基础疾病的病人中[2]。目前抗抑郁药与PTE的关系鲜有报道。现将2例长期服用抗抑郁药、既往无PTE典型高危因素、第一次发生PTE后给予抗凝治疗好转,停抗凝药后再次复发PTE的病例报道如下。

1 临床资料

1.1 病例1 病人女性,64岁,无业在家。既往有高血压病史10余年,长期每天1次服用倍他乐克缓释片47.5 mg治疗,血压控制在(108～126)/(68～80) mmHg之间。有抑郁症病史20余年,长期每天1次服用帕罗西汀50 mg。1年半前因“晕厥”至当地医院就诊,诊断为“PTE”,在当地医院给予华法林抗凝治疗,治疗6个月后复查CT肺动脉造影(CTPA),提示血栓吸收完全。半年前停用华法林抗凝治疗。此次因“黑矇伴胸闷半天”入院,发病时无胸痛、咯血、呼吸困难,无外伤、骨折及长期卧床史。入院查体血压:118/70 mmHg,神志清楚,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,双下肢无水肿。心电图:窦性心律,房性早搏。D-二聚体:4.26 mg/L;B型钠尿肽前体:111.9 ng/L;血气分析:pH为7.405,二氧化碳分压为40.9 mmHg,氧分压为79.2 mmHg,氧饱和度为96.4%。抗心磷脂抗体阴性。CTPA检查:两肺动脉段主干及双侧分支动脉多发肺栓塞。双下肢血管超声未见静脉血栓。诊断:肺栓塞(复发)低危组,抑郁症。继续予以抗抑郁症治疗,同时给予低分子肝素序贯华法林抗凝治疗,根据国际标准化比值(INR)监测结果及时调整华法林使用剂量;抗凝治疗中无咯血、消化道出血或颅内出血等。3个月后复查CTPA提示血栓吸收完全,目前持续服用华法林抗凝治疗。随访5年未见 PTE 复发,且抑郁症控制良好。

1.2 病例2 病人女性,79岁。既往有高血压病史10余年,长期每天1次服用氨氯地平片 5 mg降血压治疗,血压控制在(110～130)/(72～90) mmHg之间。抑郁症病史10余年,长期每天1次服用舍曲林片50 mg。2年前外院诊断PTE,给予利伐沙班抗凝治疗,6个月后复查CTPA提示血栓吸收完全,1年前停用利伐沙班抗凝治疗。此次因“间断头晕、乏力1周,加重半天”入院,发病时无咳嗽及咯血,无胸痛及呼吸困难;无外伤、骨折及长期卧床史。入院查体血压:124/76 mmHg,神志清,口唇无紫绀,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,双下肢无水肿。D-二聚体:4.89 mg/L;B型钠尿肽前体:83.62 ng/L。抗心磷脂抗体阴性。双下肢血管超声未见静脉血栓。CTPA检查示:右侧上、下肺动脉主干及分支多发充盈缺损,考虑肺栓塞。诊断:肺栓塞(复发)低危组,抑郁症。继续给予抗抑郁药物治疗,同时给予利伐沙班抗凝治疗,治疗中无咯血、消化道出血或颅内出血等。6个月后复查CTPA提示血栓吸收完全,目前持续每天1次服用利伐沙班 20 mg抗凝治疗。随访4年未见PTE复发,且抑郁症控制良好。

2 讨论

本组2例复发PTE病人年龄>60岁,无免疫相关疾病及易栓症家族史,未发现PTE常见继发性因素如骨折、近期手术、肿瘤、下肢深静脉血栓(VTE)等,无慢性肝、肾、心功能不全,故不考虑常见继发性PTE。有文献指出,高血压是肺栓塞发病的危险因素[3]。长期控制不达标的血压会使动脉血管弹性减低,血管内皮功能障碍,内皮下胶原纤维暴露,激活血管内凝血途径,血液呈现高凝状态,可能诱发血栓形成。本组2例病人既往血压控制平稳,入院时测得血压正常,考虑由高血压原因引起的PTE可能性相对较低。2 例病人均患有抑郁症病史数年,长期给予帕罗西汀、舍曲林等抗抑郁类药物控制病情,而帕罗西汀、舍曲林属于5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂,国外有个案报道显示,5-HT再摄取抑制剂与深静脉血栓形成(DVT)及静脉血栓导致的血栓栓塞事件具有相关性[4]。Wu 等[5]发现,5-HT 再摄取抑制剂有明显的增加VTE的风险,同时使用2种或更多种抗抑郁药也会增加VTE的风险。并且有研究表明,使用抗精神病药物可显著增加VTE及PTE风险[6-7]。因此,我们不能排除PTE的发生可能与长期口服抗抑郁类药物有关。

本组病人在抗抑郁药物治疗中出现PTE复发。研究发现,PTE病人1年、2年PTE复发率分别为4.5%、7.3%[8];也有研究发现,男性、高龄、高BMI、近端DVT、持续右心功能不全、抗凝疗程不足、基础心肺疾病、特发性PTE等可能使得PTE复发的风险增加[9]。另外有研究发现,活动性肿瘤、抗凝剂未快速达标是PTE复发的独立危险因素[10],但目前尚无与PTE复发相关的明确定论。本组病人无上述独立危险因素,在停用抗凝药物后出现PTE复发是否与抗抑郁药物有关,尚不明确。

2例病人均为老年人。研究显示,年龄是VTE的独立危险因素,随着年龄的增长,VTE的发病率逐渐增高[11]。2例病人均为女性,可能因为女性病人容易出现体内激素水平异常,加上抗精神类药物会增加垂体催乳素的分泌,导致高催乳素血症。催乳素是血小板的激动剂,因而容易诱发血栓形成[12]。2例病人血D-二聚体水平均升高,D-二聚体是血栓中交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,是一个特异性的纤溶过程标志物[13]。一般认为,D-二聚体阴性基本可以排除PTE,升高时须警惕PTE的发生[14-15]。本组2例病人均因D-二聚体水平升高行CTPA明确PTE。

因目前无应用抗抑郁药物出现PTE的后续治疗方案的相关报道。对于抑郁症病人抗抑郁药物治疗中发生PTE,是停用抗抑郁药物还是更换抗抑郁药物治疗?抑或继续原方案抗抑郁治疗,同时给予长期口服抗凝药物治疗?我们综合评估病人临床表现,选择继续原抗抑郁治疗方案,同时给予长期口服抗凝药物治疗,随访4～5年,未发现血栓复发,未见致命性颅内出血或消化道出血等。因此,对于这类病人,我们认为继续原抗抑郁药物治疗方案,选择长期抗凝药物治疗方案是可行的。

因抑郁症临床表现及抗抑郁药物不良反应等导致病人对外界事物反应缓慢,病人不主动表达各种临床症状,容易出现PTE误诊或漏诊,故预防PTE的发生非常重要。病人家属及临床医师应当熟悉PTE的危险因素,采取预防措施,包括鼓励病人肢体锻炼、穿弹性长筒袜等,对于高危病人给予预防性使用抗凝药物治疗。

综上所述,目前对抗抑郁药物与PTE关系的机制尚不清楚,有待进一步研究。对于需要行长期抗抑郁药物治疗的老年抑郁症病人,给予原抗抑郁药物治疗的同时给予长期抗凝药物的治疗方案是可行的。