膝关节单髁置换术后假体周围感染2 例

刘应生 张贤祚 马锐祥 黄 威 李乾明 朱 晨 尚希福

1 病例资料

患者1，男性，67 岁，因左侧膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplastry，UKA）后红肿流脓3 周入院。3 周前因左侧膝关节骨性关节炎在我科行UKA 治疗，术后切口红肿、渗出、流脓，再次入院。入院完善血常规、生化、血沉（erythrocyte sedimentation rate ，ESR）及C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等检查，其中CRP 10.2 mg/L，ESR 26 MM/h，血常规白细胞3.97×109/L，空腹血糖4.32 mmol/L，切口渗出液的病原学培养提示金黄色葡萄球菌。否认糖尿病等病史，未使用药物治疗，但回顾前次UKA 后第1 天空腹血糖12.64 mmol/L，因否认糖尿病病史，考虑术后应激一过性升高，未予以使用药物控制血糖。诊断为左侧UKA 后假体周围感染。排除手术禁忌后于2022 年10月4 日行保留假体清创术（debridement antibiotics and implant retention，DAIR），见图1。术后第1 天血糖9.5 mmol/L，术后根据药敏结果予以敏感抗生素抗感染治疗，使用胰岛素控制血糖并监测血糖平稳，痊愈出院，出院后随访12 月无异常。

图1 病例1 DAIR

患者2，男性，75 岁，因“右侧UKA 后红肿流脓2 月”入院。2 月前因右侧膝关节骨性关节炎在我科行右侧UKA 治疗，术后切口红肿、裂开、流脓，再次入院。入院完善血常规、生化、ESR及CRP 等检查，其中CRP 60.5 mg/L，ESR 16 MM/h，血常规白细胞 8.94×109/L，空腹血糖3.22 mmol/L，糖化血红蛋白提示平均血糖10.84 mmol/L，同时完善切口渗出液的细菌学培养+药敏等检查，其中病原学培养提示阴沟肠杆菌。既往合并存在2 型糖尿病病史多年，不规律口服降糖药物治疗。诊断为右侧UKA 后假体周围感染、2 型糖尿病。排除手术禁忌后于2022 年10 月4日行膝关节假体取出+骨水泥旷置术，见图2。术后第1 天空腹血糖13.93 mmol/L，术后予以胰岛素调整血糖，血糖控制平稳，术后根据药敏结果予以敏感抗生素抗感染治疗。术后3 月复查ESR 及CRP 等炎症指标已正常，血糖控制平稳，2023 年3 月2日行右侧膝关节翻修术，术后继续予以抗感染治疗。痊愈出院，出院后随访7 月无异常。

图2 膝关节假体取出+骨水泥旷置术

2 讨论

UKA 术后假体周围感染（periprosthetic joint infection ，PJI）的发生率为0.1%～0.8% ，比全膝关节置换术后PJI（1%～2%）发生率低［1-4］，但术后PJI 依然是UKA 术后最严重的并发症之一，且随着UKA 置换数量的不断增加，UKA 术后PJI 的病例数量也会持续增加［4-5］。UKA 术后PJI 的主要临床表现是切口渗出、流脓或者窦道形成，膝关节疼痛明显，部分患者术后切口红肿、积液、疼痛明显，经穿刺培养提示细菌感染等，急性期多伴有血象、ESR 及CRP 等指标的明显异常，慢性期往往炎症指标升高不明显。

目前UKA 术后PJI 的诊断标准多数是参照全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）术后PJI 的诊断标准［6］。2018 年在关于TKA 术后PJI 的国际共识会议（International Consensus Meeting，ICM ）上，发布了基于最新证据的诊断标准［6］，其中，主要标准有2 项，即2 个阳性培养标本及存在与关节腔或假体相通的窦道，符合其中之一，PJI 诊断即可明确，次要诊断标准中，包括血检ESR、CRP、D-二聚体，关节液检查包括关节液白细胞计数、白细胞酯酶、α-防御素、多型核白细胞分类及关节液CRP。关于UKA 术后PJI 的致病菌，与 TKA 感染的病原菌相似，其中以对甲氧西林敏感的葡萄球菌（金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌）、链球菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌为最常见的病原菌。Chalmers 等［7］报道了21 例UKA 术后PJI 中20 例（95%）微生物培养阳性。考虑到UKA 未进行置换间室仍然存在软骨组织、滑膜及韧带等，细菌感染不仅限于假体，也存在于软骨、滑膜和韧带等，因此需要与化脓性关节炎等鉴别。

目前针对UKA 术后PJI 的治疗主要是DAIR、I 期翻修及II期翻修。其中DAIR 和II 期翻修是目前主流的治疗方案，II 期翻修也是关节置换术后PJI 治疗的金标准［8］。Barry 等［9］提出，应该根据PJI 分型来确定，针对慢性PJI 或者局部有窦道形成的患者，建议采用II 期翻修，即彻底清创、抗生素占位器、II 期置入关节假体等，而对于急性期PJI，优先采用DAIR 治疗。近来，随着TKA 术后PJI 进行I 期翻修的病例不断增加，有学者［10］对于UKA 术后PJI 同样也采用I 期翻修，记录膝关节置换术后PJI 的233 例患者，其中9 例为单髁置换术后PJI，经I 期翻修，随访36～96 个月，无患者感染复发或因感染再次翻修等，所有患者均有明确的细菌培养结果，并且都在使用敏感抗生素。

针对我院近1 年收治的UKA 术后PJI 的2 例患者相关化验指标进行分析后发现，针对合并糖尿病的患者，术前需要将血糖控制平稳，糖化血红蛋白是反应血糖水平的一个重要指标，对于平均血糖＞8.0 mmol/L 的患者，应暂缓手术；此外，病原学培养在治疗UKA 术后PJI 的治疗中尤为关键，除了关节液培养以外，还可以术中取组织、假体超声震荡液送培养及二代测序等，做到有的放矢。要根据UKA 术后PJI 的临床分期不同，确定个性化的治疗方案。PJI 的分类目前广泛采用Tsukayama 分类标准［11］，主要以感染发生的时间为界，将早期感染包括浅表和深部感染（术后4 周内）以及急性血源性感染合称为急性PJI，除此之外，均为慢性PJI。对于病程小于4 周的急性PJI，多选择DAIR手术，而针对病程大于4 周的慢性PJI，则选择II 期翻修更为稳妥，同时笔者建议针对该类患者，需要根据相关化验指标及既往病史，术前充分准备多种治疗方案。以便术中根据情况决定是否更改原定的手术治疗方案。