70°硬管喉镜在下咽部及食管上段异物取出术中的应用

孙国臣 熊高云 卢虹伊 邹婷 王庆亮 俞明强

咽部及食管异物是耳鼻咽喉科常见的急症，占急诊患者的50%以上［1］。不同部位异物患者临床表现不尽相同，下咽部异物常具有明显的咽痛、吞咽痛及异物感表现，而食管上段异物大多具有胸骨后疼痛感及哽咽感［2］。因此，快速、准确取出异物可有效缓解患者不适、平复患者情绪，是耳鼻咽喉科临床医师的必备技能。口咽部异物多嵌顿于双侧扁桃体、舌根及会厌谷周围，常可通过压舌板及间接喉镜检查发现并取出。下咽部及食管上段异物因解剖位置较深，常规检查难以发现和取出，作者在临床工作中发现70°硬管喉镜在下咽部及食管上段异物取出术中具有较好应用价值［3］，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2022 年1 月至2023 年2 月本院下咽部及食管上段异物患者198 例，其中下咽部异物121 例，食管上段异物77 例。男83 例，女115 例；年龄12～99岁。所有患者均有明确的异物误吞史，且经常规检查均未能发现异物，后行70°硬管喉镜检查，若喉镜检查仍未发现异物但临床症状明显的患者再行薄层食管CT 检查。对于诊断明确的异物，根据不同部位、异物大小、性质及残留时间选择不同的取出方式。

1.2 70°硬管喉镜方法 检查前，含服浓度0.03%的奥布卡因凝胶10 mL 或2%盐酸利多卡因胶浆10 mL［3］，5 min 后进行检查。患者取坐位，上身前倾，双手持无菌纱布包裹住舌体前1/3，并保持将舌体向前下方拉出口腔。操作者持 70°硬管喉镜（Karl Storz 公司，德国）经患者口腔置入，注意尽量避免接触患者舌面及咽部黏膜，依次观察扁桃体、咽侧壁、咽后壁、舌根、会厌谷和梨状窝、环后区及食管入口，发现异物后，根据异物性状和嵌顿方向，选择合适的异物钳［4］。对于暴露有限的梨状窝异物可选择转头法，对于暴露有限的食管异物可向前牵引喉体［5］。通过以上方法仍难以暴露的下咽、食管异物行电子胃镜或食管镜探查。

1.3 食管CT 检查 对于咽、食管异物误吞史明确且临床症状明显的患者，经70°硬管喉镜检查仍未发现明显异物，可行薄层食管CT 检查。在下咽部异物患者中，经食管CT 发现梨状窝异物6 例，环后区异物8 例。77例食管上段异物患者行食管CT 检查均发现并明确异物位置。通过食管CT 检查中异物的位置、形态和大小，来判断其是否存在刺破食管壁甚至刺伤大血管、胸腔等风险，并明确其与周围组织的关系，为异物取出方式的选择提供依据。

2 结果

本研究共纳入下咽部及食管上段异物患者198 例。其中下咽部异物121 例（环后区8 例，下咽后壁2 例，梨状窝区111 例），经70°硬管喉镜取出120 例，1 例患者因鱼骨嵌顿梨状窝-食管入口刺破食管，且咽反射强烈，改为电子胃镜取出。食管上段异物77 例（经食管CT 定位：第5～6 颈椎平面11 例，第6 颈椎平面26 例，第6～7 颈椎平面12 例，第7 颈椎平面28 例），经70°硬管喉镜取出19 例（第5～6 颈椎平面5 例，第6 颈椎平面11 例，第6～7 颈椎平面2 例，第7 颈椎平面1 例，各颈椎平面中，使用70°硬管喉镜异物取出率分别为45.45%，42.31%，16.67%，3.57%），经电子胃镜取出41 例（各颈椎平面中，使用电子胃镜异物取出率分别为27.27%，26.92%，58.33%，85.71%），电子胃镜检查未找到5 例，食管镜手术取出3 例，自行脱落9 例（见表1）。下咽部异物类型中，鱼刺最常见，占86.78%，其次为瓜子、木屑、螃蟹壳等。食管上段异物类型中，鱼刺占51.95%，各类骨头占41.56%，其余为饭团、螺钉、枣核、义齿等。

表1 食管上段异物各种方法取出情况

3 讨论

下咽部及食管异物是耳鼻咽喉科常见疾病。因解剖位置特殊，异物漏诊或长时间异物嵌顿可能造成食管穿孔、食管周围间隙感染甚至主动脉大出血等严重并发症［2，6］。电子纤维喉镜［7-8］、麻醉喉镜、电子胃镜［9］、食管镜等均可用于隐匿性下咽及食管异物的诊治，但均具有一定的局限性［10］。

在临床工作中，70°硬管喉镜具有单人可操作、视野范围大、成像清晰度高、费用低廉等优点［4］。与硬管喉镜相比，电子纤维喉镜需要经鼻进入，对于鼻腔狭窄的患者常损伤鼻腔黏膜引起疼痛及出血［11］；而电子胃镜镜身长，异物取出过程常需要两人操作，异物钳开口度小，对于较大的异物取出困难，需要全身麻醉进行［12］。70°硬管喉镜在下咽部异物及食管上段异物的应用中，经口进入损伤更小，具有方便快捷、仅需局部表面麻醉等优势，避免电子胃镜和食管镜全身麻醉的风险。

对于暴露明确的下咽部及食管上段异物，若通过70°硬管喉镜观察到，可以直接喉镜视野下操作取出。对于异物感明显但70°硬管喉镜仍未探明的患者，需要及时行薄层食管CT 检查［13］。食管CT 对于异物的检出率接近100%，根据尖锐或不规则的高密度异物影，周围间隙消失，黏膜肿胀等影像特征可明确异物的位置［14］。通过食管CT 检查可发现异物与食管周围组织间隙的位置关系，还可以根据甲状腺、颈椎等位置进行解剖定位，预估异物距食管口的距离。CT 明确定位可为异物顺利取出提供依据：对于暴露困难的梨状窝异物经CT 明确诊断后可选择患侧转头法暴露异物，对于暴露困难的环后区及食管上段异物可通过向前牵引喉体或自主抬头法等方式充分暴露异物［15］，随后通过70°硬管喉镜直接取出。

不同种类的异物可选择不同的方法取出。下咽部异物中，对于视野暴露明确的鱼刺等尖锐异物，可通过70°硬管喉镜直视下异物钳或卵圆钳顺利取出［4］。本资料中，经70°硬管喉镜顺利取出下咽部异物120 例，其中1 例梨状窝-食管入口鱼骨刺破食管，因患者咽反射明显，故改为电子胃镜取出；对于视野暴露好，定位准确的食管上段异物，经70°硬管喉镜顺利取出19例，经电子胃镜取出食管上段异物41 例。对于第6 颈椎及以上平面的下咽食管异物，喉镜较胃镜或其他方式取出异物成功率高；对于第6 颈椎及以下平面的食管异物，电子胃镜较喉镜或其他方式取出异物成功率高。因此，在第6 颈椎及以上平面且暴露良好的异物取出术应用70°硬管喉镜更具有优势。而位于第6 颈椎平面以下的异物常因位置较深，喉镜视野下暴露欠佳，异物取出难度大，且易存在食管损伤的情况，建议选择电子胃镜取出［9］。

CHEN 等［16］通过多因素分析认为异物长度（＞2 cm）、糖尿病、中度或重度疼痛、吞咽困难和显著症状持续时间（＞7 d）是食管异物并发症的独立危险因素。形状不规则的骨头、枣核等特殊异物，常嵌顿于食管入口的第一狭窄处，因周围组织损伤较重，患者异物感明显，硬管喉镜下钳出较为困难，可通过电子胃镜或食管镜取出［12］。对于刺破食管及周围组织间隙的食管异物或颈部游走异物［17］，亦或食管穿孔甚至感染、有大出血风险危及生命的异物患者，需选择全身麻醉手术探查取出。本资料中，1 例下咽癌合并上段食管癌的患者，术后误咽芒果核，因张口受限、异物较大取出难度高，选择食管镜探查并顺利取出。

综上所述，对于异物暴露清楚且配合程度较好的患者，尤其是下咽部与食管第6 颈椎平面以上的异物可应用70°硬管喉镜取出；而第6 颈椎平面以下的异物，可选择电子胃镜探查取出。