综合医院感染控制联络护士的职责及相关影响因素

白 舸,王砚丽,刘瑞芳,马宇霞,石 雅

(内蒙古自治区人民医院 1. 护理部; 2. 手术麻醉一科; 3. 心血管内科,内蒙古 呼和浩特 010010)

医院感染是一个全球性的公共卫生问题。根据世界卫生组织(WHO)的统计结果,全球7%～10%的患者受到医院感染的影响,其中30%的医院感染可通过采取有效措施进行预防[1]。一个有效的感染控制团队对于医院感染防控工作的开展至关重要[2]。在国外,医院感染防控工作主要由感染控制小组(infection control team, ICT)完成[3]。20世纪80年代,为缓解病房医护人员对ICT的过度依赖,美国率先设立感染控制联络护士(infection control link nurse, ICLN)[4],主要从事病房内的医院感染管理与监测工作,起到连接ICT与病房之间的纽带作用[5-7]。我国大多数三甲医院在病房内设置感染控制兼职护士岗位,但由于医疗资源紧张、护理人力有限等问题,其管理模式仍处于探索阶段,尚未充分发挥ICLN的作用[8-10]。目前,国内、外虽然对ICLN进行了相关研究,但缺乏统一的应用标准。因此,本研究采用范围综述报告框架,全面收集ICLN的主要特征,比较其特点及影响因素,为综合医院合理的设置和应用ICLN提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 明确研究问题 采用PCC模型构建研究问题。即研究人群(Population, P)为ICLN,研究概念(Concept, C)为ICLN的准入、设置、职责、培训、应用、管理、效果验证或局限性等,研究情境(Context, C)为综合性医疗机构。

1.2 文献纳入和排除标准 文献纳入标准:①研究对象为综合医院中的ICLN;②研究内容为ICLN的应用、管理、效果验证或局限性等;③文献类型为原始研究、传统综述、系统综述、指南、专家共识;④文献语种为中文、英文。文献排除标准:①无法获取全文的文献;②非中、英文文献;③重复发表的文献。

1.3 检索策略 中文检索中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊数据库,英文检索PubMed、Embase、Cochrane、CINAHL。中文检索词为联络护士、感控护士、专科护士、医院感染、感染控制、感染防控、感染监控、院感、护士,英文检索词为infection control、infection prevention、nosocomial infection、infection prevention control、link、liaison、nurse、champion。以PubMed数据库为例,检索式为(infection control*[Mesh] OR nosocomial infection[Mesh] OR infection/prevention and control [Mesh] OR infection preventi*[tiab] OR infection control*[tiab] OR infection prevention control*[tiab] OR ICLN[tiab] OR IPC [tiab]) AND (link [tiab] OR liaision [tiab]) AND (nurse*[tiab]) OR (infection*[tiab] AND champion*[tiab])。检索时间为建库至2023年3月18日。

1.4 文献筛选及资料提取 将所有文献导入Endnote去除重复文献后,由2名研究者根据文献的纳入和排除标准独立筛选文献,如遇分歧,由第3名研究者共同讨论解决。文献提取内容包括文献作者、年份、国家或地区、研究类型和主要研究内容。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索出1 934篇文献,经文献筛选,最终纳入36篇文献。文献筛选流程见图1。

图1 综合医院ICLN的职责及相关影响因素综述文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征 纳入36篇文献中,包括19篇类实验性研究,14篇描述性研究,1篇随机对照研究,1篇分析性研究,1篇指南。见表1。

表1 综合医院ICLN的职责及相关影响因素综述纳入文献基本特征(n=36)

2.3 ICLN角色的职责 对纳入文献进行整合梳理,归纳出ICLN角色的职责。见表2。

表2 ICLN的职责

2.4 ICLN的影响因素

2.4.1 培训 培训是促进ICLN工作持续开展的重要因素,有助于提高其医院感染防控意识,并降低医院感染发病率[8,22,39]。ICLN的核心培训内容包括:①医院感染管理的相关法律法规、标准、指南和规范[33-35,37,43];②医院感染管理的基本理论、基础知识和技能[11,16,19,33-35,37];③重点科室、重点环节、重点人群的医院感染管理理论及技能[26,33,35,37];④人际沟通与教学能力[7,16,19,37-38];⑤职业安全和防护[32,33,37]。培训方式主要是岗前培训和岗位培训,岗前培训以医院感染基础理论和基础技能为主,多采用集中讲授和实际操作的方式[33,35,38];岗位培训以医院感染管理重点理论及技能[35]、医院感染管理的新进展[29,37]等内容为主,主要采用集中讲授[26,37-38]、会议[13,16-17,20,23,30,36,38]、继续教育培训班[7,17,19,28,35]、网络教育[19,35]、实地参观[28,30,36]、情景演示[28,32]等方式。

部分国家和地区针对ICLN设立了培训指南或专科培训班。苏格兰政府通过制定感染预防和控制教育途径,提供免费的医院感染防控教育培训,以此促进ICLN工作的开展[44];吴安华等[35]制定《医院感染管理专业人员培训指南》,对医院感染专业人员的培训目的、要求、阶段和方法进行规定,对医院实施医院感染专业人员的培训具有指导意义。我国部分省份或医院还开展了医院感染专科护士培训班,如浙江省护理学会医院感染监测护士培训班[26]、全国医院感染监测管理培训基地(挂靠中南大学湘雅医院)等,对ICLN进行规范培训并颁发证书。

2.4.2 赋权 ICLN作为医院感染防控工作的监督者、教育者和执行者,需要具有一定的权威性,才能使其他医护人员配合其完成相关工作。因此,适当的赋权对ICLN工作的顺利开展至关重要。北京大学第一医院[34]在ICLN的管理中,将ICLN作为科室的后备护士长进行培养,将感染管理工作作为其主要工作内容,确保ICLN在履行职责时更具权威性和执行力。中信惠州医院[40]在科室内设置医院感染监控护士长对ICLN的工作进行管理和督导,为ICLN工作的顺利开展提供保障。美国旧金山医疗中心[11]通过设立ICLN主管协调工作,并在医院相关部门间建立直接的沟通渠道,帮助ICLN解决工作中遇到的困难。

此外,医院高层领导和ICT的支持是ICLN工作成功的关键条件。加拿大圣保罗医院[7]通过给ICLN佩戴徽章、发布公告、设立感染控制宣传日等方式,宣传ICLN的重要性,提高ICLN在医院内的知名度,鼓励其开展医院感染防控工作。Cooper[21]在研究中发现,对ICLN赋权不仅提升了ICLN在医务人员中的影响力,而且激发了ICLN工作积极性,促使ICLN领导和改进感染控制实践。

2.4.3 绩效考核 ICLN多以临床护士兼职为主,这意味着ICLN在工作中付出更多的时间和精力。因此,需要采取绩效考核措施调动ICLN的积极性[32]。绩效考核方式包括个人考核和科室考核[17,23,32,41,43]。

在个人层面,主要以ICLN的岗位津贴和奖金倾斜等方式体现。南宁市第二人民医院[43]每年评选业绩突出的ICLN作为模范,给予经济奖励,在各类奖金分配中也会给予ICLN倾斜,提高其经济待遇。连云港市第一医院[41]根据每月感染控制考核得分情况对ICLN发放最高200元/月的管理津贴。对年终评选优秀的ICLN给予表彰,累计3次被评选为优秀ICLN,在职称聘任时给予优先考虑。

在科室层面,医院主要根据科室每月感染控制工作完成情况进行绩效考核。南京大学附属鼓楼医院[17]每月对科室医院感染防控工作的完成情况进行奖惩,督促科室按时完成工作。黑龙江省第二医院[24]通过每月对科室感染控制工作进行检查,汇总全年数据进行考核总评,对感染控制工作管理较好的科室,给予表彰和奖励;对于管理不好的科室,除考核扣分外,也会给予通报和处罚。游荔君等[26]在研究中发现,将ICLN的查房结果与科室和个人绩效挂钩后,感染控制措施整改率提升了16.2%,有效促进了科室感染控制问题的解决。

2.4.4 持续改进措施 ICLN的持续改进措施主要通过定期查房、品管圈活动、开展科研等方式进行[13,21,26,30,32-36]。5项研究[13,26,30,32-34]认为,ICLN每周自查和每月与感染控制专职人员的督查,可以帮助科室及时发现和解决感染控制问题。有2项研究[29,32]报道了品管圈在ICLN工作中的应用。ICLN通过组织开展品管圈活动,从各环节落实感染防控措施,从而提高感染控制工作效率。1项研究[34]报道了ICLN在医院感染防控工作中开展基线调查和循证研究,对感染管理工作进行持续改进,但未对改进效果进行评价。

2.4.5 人员配置 在国内、外研究[30,38]中,普通科室通常设置1名ICLN,ICU、新生儿科等医院感染发病率较高的科室,可能设置2名ICLN。但是,在临床工作中ICLN面临着人员少、工作量大的问题,一旦发生人员流动,将影响医院感染防控工作的开展[7,19,21,36]。因此,部分研究者指出,应在科室设立1名以上的ICLN,以应对人员的流动,并覆盖不同的班次,补充后备力量[36]。有6项研究[7,9,17,23,41,43]在科室内设置1名以上ICLN,共同完成科室的医院感染防控工作。其中,4项研究[9,17,23,41]在科室内设立ICLN和兼职感染控制医生,组成科室感染监控小组,通过合理的分工完成感染控制相关工作。2项研究[7,43]在科室内设置2名ICLN开展感染控制工作,其中1名ICLN为组长,另外1人为副组长,避免因人员流动或休假等原因造成岗位空缺,提高ICLN的团队意识和工作效率。

3 ICLN预防和控制医院感染的效果

ICLN预防和控制医院感染效果的评价指标主要集中在医院感染发病率、手卫生依从性和环境卫生监测合格率。10项研究[8,18,24-25,30,32,34,40-41,43]评估了引入ICLN项目对医院感染发病率引起的改变,研究方式主要为前后对照研究。在设立ICLN进行干预后,医院感染发病率均较设立ICLN前降低。其中4项研究[8,32,34,41]比较了ICLN干预前后的中央导管相关血流感染(central line associated bloodstream infection, CLABSI)、导尿管相关尿路感染(catheter associated urinary tract infection, CAUTI)和呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)发病率,2项研究[8,32]发现ICLN可降低VAP发病率,1项研究[41]发现ICLN可降低CLABSI发病率。此外,3项研究[30,32,41]对多重耐药菌检出率进行了研究,结果显示设置ICLN后,多重耐药菌检出率较设置ICLN前下降。

9项研究[22,24,29-30,32,34,40-41,43]研究了设立ICLN前后医务人员手卫生依从性的变化。为避免试验中的霍桑效应,ICLN在监督医务人员手卫生依从性时,均未告知被监督者,部分研究还将手消毒剂的消耗量作为参考指标;研究结果均显示,设立ICLN进行干预后,医务人员手卫生依从率均有不同程度的提高,说明ICLN对手卫生依从率的提高具有较好的效果。

2项研究[40,43]比较了设立ICLN进行干预前后的环境卫生监测结果。李雄英等[40]发现,通过ICLN定期对病区环境进行消毒和监测,病区卫生管理质量评分和无菌物品摆放评分较设立ICLN前有明显提升。庞舒娴等[43]通过对ICLN实施网格化的管理,规范病区清洁消毒工作,并定期进行环境卫生学监测,结果显示环境卫生学监测率较实施ICLN网格化管理前有明显提升。

4 讨论

4.1 重视ICLN的岗位设置与管理 自20世纪80年代美国设立ICLN以来,ICLN在全球范围内得到推广,在感染防控工作中具有重要意义[36,39]。然而,只有少数国家或地区对ICLN的岗位设置进行了明确的规定,导致ICLN在实际工作中遇到重重困难[45]。在岗位管理上,ICLN既是护士又兼职医院感染防控人员,不但要服从护士长的管理,同时也要接受ICT的管理,双重身份导致在工作中存在诸多冲突与矛盾,影响其工作开展。在岗位设置上,由于缺乏明确的岗位职责,导致其他医务人员在感染控制工作中过度依赖ICLN,将所有的感染控制问题都归咎于ICLN[16];同时,在监督高年资医务人员落实感染控制措施的过程中,ICLN的权威性缺乏保障,这些因素都影响ICLN工作的积极性。因此,设立符合国家或地区医院感染防控要求的ICLN岗位,明确规定ICLN的工作内容和要求,才能进一步推进ICLN工作的开展,更好的将医院感染防控的各项措施和指南要求落实到位。

4.2 规范ICLN的培训模式 医院感染防控工作需要从业人员具备扎实的医院感染知识。ICLN作为护士,在进行学历教育时学习的医院感染知识十分有限,必须通过系统的岗位培训才能胜任感染控制工作[20]。目前,针对ICLN的培训体系尚未建立统一的标准。部分国家制定了相关培训指南,但在实际应用过程中缺乏针对性,医院需结合自身情况进行调整,影响ICLN的培训效果[36]。此外,合理的培训时间安排才能保证ICLN在完成繁重工作的同时,能够抽出时间参加培训。目前已有研究[46]通过建立信息化培训系统的方式,整合ICLN的培训资源,提供网络教育与学习,但缺乏实证研究的支持,其可行性有待进一步验证。因此,建立一套规范完整的ICLN岗位培训体系,规范ICLN的培训模式迫在眉睫。

4.3 完善ICLN的职业发展规划 目前ICLN的发展仍处于探索阶段,由于缺乏清晰的职业发展规划,同时ICLN面临着时间不足、人员不足、工作量大等因素的制约,导致ICLN的工作积极性降低或离职,影响医院实施ICLN项目[19]。个别研究在设立ICLN时,考虑其职业发展规划,制定了相关的职业发展路径,但并没有针对其效果进行分析和评价[34]。ICLN作为医院感染防控的“哨兵”和上下联系的“桥梁”,稳定其队伍才能保证医院感染防控体系的健全和完整。因此,根据ICLN的岗位特点,制定符合ICLN职业生涯发展的规划,建立规范的管理体系和晋升机制,对保障ICLN队伍的稳定性,提高其职业价值感具有重要意义。

4.4 ICLN的有效性有待进一步验证 现有研究主要对ICLN的角色职责、应用情况和影响因素进行了类试验性研究和描述性研究,缺乏高质量研究。部分研究对ICLN的有效性进行了验证,但研究方式多采用自身前后对照试验,存在一定的选择风险偏倚,容易受到其他暴露因素的影响,并且缺乏对患者结局和经济效益的考虑。因此,需要更多科学的研究设计验证ICLN的有效性,以不断完善和提高ICLN在医院感染防控中的作用。

近年来,随着全球大规模传染病的暴发和医院感染事件的频发,医院感染管理工作逐渐受到医疗机构的关注与重视。ICLN作为医院感染管理的基层人员,对医院感染的防控作用不容小觑。本研究采用范围综述的方法,对ICLN的应用范围和影响因素进行了标准化的提取与分析,为综合医院合理设置和应用ICLN提供参考依据。但在现有研究中,存在样本量小、研究设计不合理等方法学问题,影响了研究成果的可推广性。需要对ICLN的影响因素和有效性进行深入科学的分析,从而进一步推动ICLN的发展,提升医院感染管理的质量与水平。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。