一所三级综合教学医院外科科室手术后肺炎风险评估

姚 尧,查筑红,罗光英,林 丹,曾 妮

(贵州医科大学附属医院医院感染管理科,贵州 贵阳 550001)

在医院精细化管理背景下,开展感染预防与控制风险评估工作已成为重点。为优化感染预防与控制管理体系,提升管理效能,2019年国家发布《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)》[1],其中第四条为感染控制风险评估制度,制度中提及医院感染风险评估的种类包括病种感染风险评估、科室感染风险评估等,同时目前国内缺少针对某一医院感染类型开展医院感染风险评估的研究,多以科室或部门为评估对象[2-3],评价科室医院感染风险等级。根据《三级综合医院评审标准实施细则(2022年版)》要求[4],医院应对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估,并根据风险评估结果对医院感染高风险科室进行干预。目前形成一套系统科学的医疗机构感染风险评估方法学体系、评估工具和操作指南,是实现精准化、科学化感染预防与控制的前提。

手术后肺炎(postoperative pneumonia, POP)是外科手术后患者常见的医院感染类型[5],研究[6-10]报道POP将会导致一系列严重后果,包括增加患者原有疾病治疗难度,影响患者预后,甚至导致患者死亡。同时POP将会增加患者住院相关费用,延长住院日数。因此,课题组已基于层次分析法(AHP)-风险矩阵构建POP风险评估模型,对开展病种风险评估和评估模型应用效果具有重大意义。国内已有基于风险矩阵开展医院感染管理风险评估的研究[2, 11-12],姚尧等[11]利用构建的多定量指标评价体系开展风险评估。本研究以一所大型三级综合教学医院为例,对15个外科科室2022年住院患者POP发生情况开展风险评估,评价基于AHP-风险矩阵构建的外科科室POP风险评估模型的应用效果,确定外科科室POP风险等级,进而确定高风险科室的干预优先顺序,为进一步采取针对性的风险控制提供基础和数据支撑。

1 资料与方法

1.1 研究对象及数据来源 以一所大型三级综合教学医院15个外科科室手术后患者为研究对象。选择发生POP的患者为病例组,病例纳入标准为2022年外科科室中在外科手术前不存在、也不处于感染潜伏期,而在手术后直至出院期间获得肺炎的患者。按照1∶1 配对方法选择同科室、同性别、年龄相差±5岁、术前疾病主要诊断相同、术后未发生肺炎的患者为对照组。病例组与对照组均排除术前发生肺炎及术后住院不足48 h的患者。数据来源于2022年外科科室POP发生可能性和后果严重程度定量指标体系数据。

1.2 调查方法及质量控制 采用医院感染实时监测系统对全院外科科室进行全面综合性监测,每日由医院感染管理科外科组专职人员和临床医务人员查看实时监测系统预警信息,根据病例临床症状、影像学检查、实验室检验结果、抗菌药物使用情况等结果综合判断患者是否发生医院感染。该院制定了POP的院内制度,医院感染管理科专职人员对临床科室进行内科、外科、妇科、儿科、重症监护病房(ICU)网格化管理,外科组5名成员均经过专门统一的培训,包括诊断标准、病历查看方法及实时监测系统预警信息处理等内容。监测数据由实时监测系统提取,外科组成员对数据进行整理和分析。

1.3 风险识别 风险识别是指发现、确认和描述风险[13],风险事件为发生POP,评估风险项为发生POP的外科系统各临床科室,共15个外科科室。

1.4 风险分析 风险分析是指理解风险性质、确定风险等级的过程[14]。按后果严重程度(风险影响)和发生可能性(风险概率)特点划分为相对的等级,形成风险矩阵(risk matrix),确定风险等级[13]。风险发生可能性以2022年POP发病率进行定量划分,基于构建的POP发生后果严重程度评价定量指标体系,计算后果严重程度得分,进行定量划分,均采用五分位数(P20,P40,P60,P80)进行等级划分。根据已有研究建立的风险矩阵表,数字表示等级量化,文字表示等级描述[15-17]。将发生可能性和后果严重程度等级代入表1确定风险等级。

表1 风险等级对照表

1.5 指标选取及计算方式 课题组建立的POP后果严重程度定量指标体系包括7个定量指标,因各指标量纲不一样,为消除数据的不一致性采取归一化法。经过标准化处理后,原始数据转化为无量纲化标准值。计算公式为后果严重程度=机械通气时间延长*×0.069+呼吸机依赖*×0.078+住院时间延长*×0.064+POP预后*×0.163+POP病死率*×0.468+增加ICU接诊量*×0.087+增加患者医疗费用*×0.072,“*”代表无量纲化标准值。由于患者住院费用、住院时间等计量资料不符合正态分布,采用中位数(M)描述。见表2。

表2 后果严重程度定量指标计算方式

1.6 统计学分析 应用EpiData V 3.1进行问卷双人录入,建立数据库,应用SPSS 22.0对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 发生可能性 2022年,15个外科科室20 352例患者手术后发生POP 118例,POP发病率为0.58%,其中,心脏外科发病率最高,为2.91%。外科科室2022年POP发生情况见表3。

表3 外科科室2022年POP发生情况

2.2 后果严重程度 15个外科科室2022年POP后果严重程度定量化结果见表4,因7个定量指标量纲不一致,故先采取归一化方法消除量纲的影响,用于计算最终后果严重程度,见表5。

表4 外科科室后果严重程度定量指标结果

表5 外科科室后果严重程度定量指标平方和归一化结果

2.3 后果和发生可能性指标等级划分 发生可能性指标为2022年医院感染发病率,后果严重程度最终得分为权重×各项定量指标,采用五分位数(P20,P40,P60,P80)进行等级划分,15个科室POP发生可能性和后果严重程度等级划分结果见表6、7。

表6 POP发生可能性等级划分

表7 POP后果严重程度等级划分

2.4 风险评估结果 根据POP发生可能性和后果严重程度等级结果(表6、7),对照表1的风险值,风险值可作为风险评价中被评价对象的权重系数,对照表1文字描述得出风险评估结果,极高风险的科室为科室1、2、3,见表8。

表8 外科科室POP风险评估结果

3 讨论

风险评估工具已被广泛应用于医院感染管理工作中,风险矩阵法和AHP都是非常适用于风险分析的常用方法[19],本研究基于AHP-风险矩阵构建的医院感染风险评估模型,利用德尔菲法和AHP建立风险严重程度定量指标体系,同时建立指标权重体系,优化了之前研究报道的风险评估模型[11]。另外,本研究与尹丽霞等[2]基于风险矩阵的风险评估模型不同,风险概率和风险严重程度均做到全过程定量评价,避免定性评价产生的主观偏差。

本研究发现外科科室中POP在全部HAP病例中占50%～100%,与国外报告的结果一致[5]。国内外相关研究数据证明POP常见于胸部和上腹部大手术后患者[20-22],本研究中,POP高发科室集中于心脏外科、神经外科、胃肠外科和肝胆外科。但是本研究报道的POP发病率远低于国内外报告的发病率数据,本研究神经外科POP发病率为2.58%,远低于国外报道的16.8%～27.2%[20, 23],肝脏手术POP发病率为0.73%,远低于国内外报道的8.2%～22.7%[24-25]。POP产生后果严重程度,包括增加患者相关费用,延长住院时长、延长机械通气时间,加重疾病治疗难度,甚至导致患者死亡。本研究发现,各科POP患者机械通气延长时间为2～17 d,各科POP患者延长住院时间为0.5～19 d。陈家劲等[10]报道的骨科手术POP患者延长住院时间9 d,本研究结果与此相差不大,但是本研究将关节创伤骨科和脊柱创伤骨科分开统计,关节骨科延长3.5 d,脊柱骨科延长13 d,考虑与关节创伤外科手术创面大,愈合性差有关。本研究报道的胃肠外科POP患者病死率为33.33%,远高于周嘉祥等[22]的17.62%,考虑与本研究胃肠外科中9例POP患者中有6例恶性胃癌老年患者有关。通过以上研究得知发生POP的群体具有一定特点,不同科室、不同手术操作的患者发生POP的风险程度存在差异。因此开展POP群体风险评估,确定高风险群体,对高风险群体开展针对性医院感染防控措施具有一定意义。

风险分析研究结果发现,在风险产生后果等级划分中,科室3术后POP患者增加的机械通气时长、住院时长最久,患者预后差,病死率最高,加权后的后果严重程度值最高为0.86,但是科室3在2022年仅发生9例POP,在风险概率排序中居第三位。同样科室1在风险概率排序中居首位,风险发生可能性最高,但是加权后风险产生后果严重程度值为0.35,居第三位,单从风险概率或风险后果角度来评价,科室1和科室3都是最高位,但是结合风险概率和风险后果进行综合评价,无法评估科室1和科室3的风险等级,此时引入风险矩阵工具[17],根据风险概率和风险后果的特点进行等级划分,科室1和科室3均被划分入风险概率和风险后果的最高等级,对应风险矩阵标准表,两者均是极高风险科室。因此通过风险评估得知,POP发病率不是最高的科室,其POP后果却最严重,同样,POP后果最严重,发病率却不是最高。故基于该模型可以综合客观评价科室发生POP后的风险等级,应用效果良好。该模型可以推广至各级、各类医院,评估群体可以是某个科室的手术后患者,也可以是开展某类外科手术操作的患者,通过开展POP风险评估,可确定POP高风险群体,对其采取具有针对性的POP医院感染预防与控制措施,做到有限的资源利用在高风险群体和环节,实现医院感染资源有效利用最大化。

本研究主要是从结果角度评价医疗机构POP风险分析,缺乏从过程角度即POP预防与控制措施开展风险评价,下一步研究将从过程和结果角度对高风险科室的应对风险能力进行综合评价,确定风险应对策略的优先顺序,进一步促进医院感染预防与控制精准化、科学化发展。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。