全国71所医疗机构新生儿皮肤消毒剂使用的现况调查

蒙景雯,张倩男,于书慧,李 变,杜雪燕,张 欣,姚 希

(北京大学第一医院 1. 护理部; 2. 儿科; 3. 泌尿外科; 4. 感染管理-疾病预防控制处,北京 100034)

新生儿住院期间需要接受侵入性操作,有效的皮肤消毒是预防穿刺、手术等操作相关医院感染发生的重要措施。研究[1-2]表明,选择正确的消毒剂是预防导管相关血流感染的关键环节。成熟的皮肤表皮可以防止物理和化学损伤、脱水、毒性、创伤和感染,胎儿皮肤表皮屏障在20～24孕周开始发育,并在24～30孕周开始成熟和增厚,角质层在胎龄34周后完全成熟;对于早产儿,早产加速了皮肤成熟,出生2～3周龄的早产儿表皮发育程度可与足月儿相当[3]。因此,新生儿尤其是早产儿,皮肤功能发育尚未完善,屏障作用差,存在消毒剂全身吸收和局部损伤的问题,皮肤消毒剂的选择与使用具有其特殊性。国外已经开展了针对新生儿皮肤消毒剂的调查、干预性研究[4-5],尚没有足够证据说明不同消毒剂在新生儿皮肤消毒中的安全性和效果的差异。而国内对皮肤消毒剂的研究对象多为成人,主要是对消毒剂的作用时间及消毒效果的研究[6]。尽管,国内WS/T 433—2013《静脉治疗护理技术操作规范》[7],推荐新生儿皮肤消毒时宜选用氯己定、碘伏及乙醇等,至少消毒两遍,待自然干燥后方可穿刺等,但对于新生儿皮肤消毒剂的使用现状和问题仍缺乏研究。本研究于2023年4—5月对全国71所医疗机构93个主要收治新生儿的护理单元开展调查,旨在了解我国新生儿皮肤消毒剂的使用情况和存在的问题,为规范新生儿皮肤消毒剂的选择及使用提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究为横断面调查,采用便利抽样的方法,以问卷调查的方式于2023年4—5月对全国医疗机构新生儿护理单元进行调查。纳入标准:独立的护理单元,以收治出生28 d之内的新生儿为主。排除标准:新生儿与其他儿童患儿混合收治的护理单元。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 采用自行设计的调查表进行调查,调查表包括2个部分:(1)一般资料,包括医疗机构等级、名称,所在护理单元的名称、规模、收治新生儿胎龄比例,护士长的工作年限、职称、学历,是否为专科护士等。(2)新生儿皮肤消毒剂使用情况,包括消毒剂类型、消毒方法、消毒剂相关不良反应发生情况等。

1.2.2 质量控制 研究组人员采取电话培训的方式培训被调查护理单元的护士长,告知本次调查的目的、意义,由护士长完成调查表的填写。数据收集采用问卷星,通过填写逻辑限制保证问卷填写的完整性和逻辑性。由专人对填写后的问卷逐一审核,出现逻辑错误和明显的异常值时通过电话与填写人核实修改。

1.3 统计学方法 应用SPSS 26.0统计软件包进行数据处理和分析,计量资料采用均数±标准差表示;计数资料采用频数和构成比或率(%)表示。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共纳入25省/直辖市/自治区71所医疗机构的93个护理单元。发放问卷93份,回收问卷93份,应答率100%;有效问卷93份,有效率100%。共包括88个三级医疗机构的护理单元(三级甲等80个,三级乙等8个),5个二级医疗机构的护理单元;收治新生儿床位数<30张的护理单元有20个(21.51%),30～60张床位的护理单元有52个(55.91%),床位数≥60张的护理单元有21个(22.58%);年收治极早产儿(胎龄<28周)占比>50%的护理单元有49个(52.69%)。护士长新生儿专业管理工作年限<10年的有74人(79.57%),11～20年的有18人(19.35%),≥20年的有1人(1.08%);职称主要为主管护师(68.82%)和副主任护师(22.58%);有59人为专科护士(63.44%)。见表1、2。

表1 71所医疗机构93个护理单元地域分布情况(所)

表2 93个护理单元基本情况

2.2 新生儿皮肤消毒剂选择现状 护理单元新生儿使用的皮肤消毒剂共有6种,分别是乙醇、碘伏、安尔碘、氯化钠、氯己定和碘酊;使用最多的3种消毒剂分别是乙醇(79.57%)、碘伏(74.19%)、安尔碘(62.37%)。中心静脉导管消毒使用最多的消毒剂是碘伏(70.97%)、安尔碘(19.35%),氯己定(5.38%)。氯己定在<2月龄的新生儿护理单元中使用情况分别为:28个禁用,23个慎用,9个可用,33个无统一要求;<32周的早产儿护理单元使用氯己定情况为:38个禁用,18个慎用,7个可用,30个无统一要求,见表3。

表3 93个护理单元皮肤消毒使用氯己定消毒剂情况

2.3 皮肤消毒剂消毒次数及待干情况 各护理单元对不同消毒剂的擦拭次数、擦拭后待干要求各不相同。本次调查中,消毒剂擦拭次数,13个护理单元使用乙醇时仅擦拭1次;部分护理单元对消毒剂擦拭次数未作统一规定,包括25个护理单元对乙醇,20个护理单元对碘伏,13个护理单元对安尔碘,1个护理单元对氯己定;其余护理单元消毒剂擦拭次数均≥2次。擦拭后待干情况,每次擦拭后均待干的护理单元:碘伏有37个,乙醇有33个,安尔碘有32个,氯己定有3个。见表4。

表4 护理单元使用各种消毒剂消毒擦拭次数及待干情况

2.4 脱消毒剂现状 各护理单元对脱消毒剂及脱消毒剂的方法各不相同。使用碘伏后,29个护理单元选择使用生理盐水脱碘,8个使用乙醇脱碘,19个(27.54%)未做统一规定。见表5。

表5 各护理单元脱消毒剂情况

2.5 消毒剂不良反应情况 调查发现引起新生儿皮肤消毒不良反应的消毒剂有乙醇、碘伏、安尔碘及氯己定,其中21个(22.58%)护理单元出现过乙醇不良反应,15个(16.13%)护理单元出现碘伏不良反应。不良反应主要为皮疹、接触性皮炎。

3 讨论

3.1 新生儿皮肤消毒剂选用缺乏研究且未达成共识 本次调查发现,国内新生儿病房中应用最多的三种消毒剂分别是乙醇、碘伏、安尔碘,与国内外指南、标准推荐意见及类似调查结果不一致:2023年一项针对极早新生儿(胎龄<28周)的全球性调查[8],包括六大洲(欧洲、亚洲、北美、非洲、南美和大洋洲),共纳入848个NICU,结果发现:洗必泰水溶液(aqueous chlorhexidine solution)(355个,41.86%)、碘溶液(314个,37.03%)以及乙醇和消毒剂的混合物(286个,33.73%)是无菌操作之前最常用的皮肤消毒剂。2023年美国卫生保健流行病学协会(The Society for Healthcare Epidemiology of America, SHEA)针对NICU中预防中心静脉导管相关血流感染发布的白皮书,指出NICU皮肤消毒,最好使用含葡萄糖酸氯己定(chlorhexidine gluconate, CHG)的消毒剂[9]。2021年,美国输液护理学会发布的《输液治疗实践标准》[10]:对于早产儿、低出生体重新生儿和出生后14 d内的新生儿,推荐使用聚维酮碘、CHG[10]。2018年美国妇女健康、产科和新生儿护士协会(Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses, AWHONN)发布了第四版《新生儿皮肤护理循证临床实践指南》中皮肤消毒剂包括CHG、10%聚维酮碘、70%异丙醇。2013年国家卫生和计划生育委员会颁布的WS/T 433—2013《静脉治疗护理技术操作规范》穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂,宜选用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒剂(年龄<2个月的婴儿慎用)、有效碘浓度<0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%乙醇[7]。目前,CHG是许多NICU最常用的消毒剂。尽管缺乏早产儿的安全性数据,但在全球范围内,CHG通常是超适应证使用[11]。尽管有多部指南、标准推荐使用CHG作为新生儿皮肤消毒剂,但尚缺乏足够的有效性和安全性的证据。2023年考克兰的一篇系统综述[4]共纳入3项随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)研究,466例新生儿(26～35孕周早产儿,体重1 000～2 000 g),由于缺乏有力的证据,与聚维酮碘相比,2%氯己定-70%乙醇(CHG-IPA)作为有中央静脉导管置管新生儿的皮肤消毒剂的益处和风险尚不清楚。但是,聚维酮碘可能会降低甲状腺激素水平。因以往研究中针对NICU皮肤消毒剂的种类、浓度存在多样性,故尚不能得出对早产儿安全和有效的消毒剂类型。因此,应鼓励新生儿科的医生、护士等团队成员,结合国内实际情况,开展大规模前瞻性的严谨设计的RCT研究,以确定适合不同体重和胎龄新生儿的消毒剂类型,并加强新生儿消毒剂选用的培训。

3.2 我国新生儿皮肤消毒剂的使用方法仍存在问题 影响皮肤消毒剂消毒效果因素有消毒剂的浓度和作用时间,在临床护理操作中,作用时间逐一计时的可操作性差,因此通过规范擦拭次数和待干方式来保证消毒剂作用时间,进而保证消毒效果。本次调查中,发现两个主要问题:①临床实践中,消毒剂作用时间尚存在不统一的情况,而作用时间不足,会影响消毒剂的效果。根据2013年国家卫生和计划生育委员会颁布的WS/T 433—2013 《静脉治疗护理技术操作规范》,消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭,至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书,待自然干燥后方可穿刺[7]。提示需要加强消毒剂使用的培训和督导工作,保证足够的作用时间。②临床实践中,脱消毒剂的方法不统一,残余的消毒剂会对新生儿的皮肤造成损伤。2021年美国输液护理学会发布的《输液治疗实践标准》[10]中要求,使用无菌水或生理盐水去除消毒剂;2018年AWHONN发布的新生儿皮肤护理循证临床实践指南[12]也要求,侵入性操作后,用无菌注射用水或0.9%氯化钠溶液尽可能彻底地去除所有消毒剂。原因在于新生儿进行皮肤消毒时不仅要考虑消毒剂的种类,还需要考虑消毒程序中的步骤,包括时间和方法,以确定可能导致不同皮肤反应的原因[9]。Lashkari等[13]研究纳入在妊娠25+4周出生的两对异卵早产双胞胎,在置入脐静脉导管前用2% CHG水溶液对脐部周围区域进行皮肤消毒准备,其中一对双胞胎,消毒后用生理盐水将消毒剂残留完全擦去,未出现皮肤不良反应;而另一对双胞胎,未做擦去消毒剂的处理,2 h后消毒部位皮肤出现红斑,并出现皮肤灼伤。但是,目前对使用CHG消毒新生儿皮肤后擦除消毒剂是否会降低CHG的消毒效果,从而导致感染尚无临床研究证实[14]。因此,在临床工作中需要重视脱消毒剂的问题,以免造成新生儿皮肤损伤。

3.3 新生儿皮肤消毒剂存在较普遍的不良反应且缺乏前瞻性监测 本次调查中有21个护理单元出现过乙醇相关的不良反应,有15个护理单元出现碘伏相关的不良反应。不良反应主要表现为皮疹、接触性皮炎。几乎所有外用消毒剂在新生儿使用时都有局部不良反应,皮肤红斑和接触性皮炎形式的皮肤刺激是局部使用消毒剂后最常见的不良反应。美国一项全国性调查[15]结果显示,使用CHG的NICU中,51%(28/55)出现了涉及皮肤的不良反应,没有1例报告出现全身不良反应;使用CHG的NICU中有61%(17/28)报告了化学灼伤,17个中心中有13个(76%)报告了出生体重<1 500 g的新生儿发生了化学灼伤。在英国的一项调查[16]中,57个新生儿病房中有30个(53%)使用含乙醇的抗菌剂,57个NICU中有7个(12%)报告皮肤灼伤。因此,经常检查消毒剂消毒的皮肤部位对于发现和处理包括化学灼伤在内的皮肤不良反应非常重要[17]。为减少消毒剂不良反应的发生,应只使用最少量的消毒剂,并去除任何多余的消毒剂,以及皮肤上的任何浸泡过消毒剂的敷料等。当新生儿发生严重皮炎或化学灼伤时,可能需要暂时停止使用消毒剂或使用较低浓度的消毒剂,直到皮肤损伤愈合。由于本研究是一项横断面的调查,研究对象会存在回忆偏倚,并且消毒剂引起的刺激和化学灼伤通常通过物理评估发现。显然,这些皮肤并发症的简单临床报告是不够的,提示新生儿科医务工作者需使用公认的皮肤损伤工具进行评估,以便标准化皮肤损伤程度,并根据这类损伤的严重程度评估具体的治疗方法。

综上所述,新生儿皮肤消毒剂选用、使用及引发的不良反应等问题越来越受到国内外医疗机构关注。本研究共纳入全国71所收治新生儿的医疗机构调研其皮肤消毒剂使用情况,结果发现,临床实践中针对新生儿皮肤消毒剂选用、消毒剂的使用方法、脱消毒剂及消毒剂引起的不良反应等方面缺乏研究,且未达成共识。建议加强国内外新生儿皮肤消毒剂指南及标准的传播、培训及督导工作,并做好大样本的严谨的原始研究,以促进新生儿消毒剂的正确选用,减少新生儿导管相关血流感染等发生。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。