面部婴儿纤维瘤病诊治1例病例报道

孙露瑄 周福亭 王立山 张 政 张祖训

作者单位：261053 山东第二医科大学口腔医学院（孙露瑄、张政、张祖训）；潍坊市人民医院口腔颌面外科（周福亭、王立山）

婴儿纤维瘤病（infantile fibromatosis, IFM）由Stout 于1954 年首次证实和描述为独立性疾病[1],是一种罕见的非转移性但有局部侵袭性的成纤维母细胞增生性疾病，属于中间性肿瘤。IFM 多发生在头颈部、肩部、上臂、大腿，其中以头颈部的舌、下颌和乳突部多见，发生于鼻部者罕见，伴有局部浸润和破坏[2]。切除不彻底会复发，但不转移。其发病率约为0.02%～0.04%[3]，目前发病原因及机制尚不清楚，故诊断和治疗仍然是临床医生所面临的挑战。本文对1例IFM患者的诊治报道如下。

一、病例资料

患儿，男性，10 个月，2022 年9 月16 日因“左侧面部肿物20 天”就诊于潍坊市人民医院口腔颌面外科。患儿家长述20 天前发现患儿左侧鼻旁一肿物，约“花生米”大小，无疼痛、瘙痒等不适症状（图1），未行任何治疗，来诊。

图1 术前肿物照片

专科检查：患儿左侧鼻翼至鼻根部见圆形隆起，可扪及一肿物，约2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，质韧，有弹性，边界清，表面皮肤颜色正常，活动度较差，双侧颏下、颌下及颈部未触及肿大淋巴结。患儿足月顺产，既往体健，家族史和系统检查无特殊。

辅助检查：局部体表肿物彩超检查报告示左侧鼻翼低回声包块，纤维瘤不除外。鼻骨CT平扫检查示左侧上颌骨鼻骨根部见一类圆形软组织密度影，密度较均匀，CT 值约25HU 左右，最大横截面积约1.5 cm×1.0 cm，边界清晰，邻近骨质结构受压变薄呈蛋壳样改变，同侧鼻泪管受阻，邻近鼻窦内未见明显异常。诊断意见：左侧上颌骨局部膨胀性骨质破坏，考虑良性病变，骨囊肿？（图2）,初步诊断为：左侧面部脂肪瘤？

图2 A、B:术前见肿物为类圆形软组织密度影，密度均匀，边界清晰；C：局部骨质结构受压破坏

治疗：因肿物位置偏上，且CT 显示伴有局部骨质破坏，不能明确肿物性质，为保证完整摘除肿瘤，术前与患儿家属沟通手术切口方案，患儿家属最终选择行口外切口切除，交代相关手术风险后于2022年9月19日进行手术治疗。术中于鼻面沟处沿皮肤皮纹方向行纵行切口，见肿物位于肌层深面，肿物表面光滑，无明显包膜，质地较韧，边界较清，肿物下方骨面光滑呈圆坑状（图3），将肿物完整摘除后用可吸收缝线行皮内缝合，肿物进行病理检查。患儿术后愈合良好，住院1 周后出院。截至2023 年8 月6日，患儿术后10 个月原发部位未见复发及转移，无其他不适症状。

图3 术中肿物摘除后见局部骨质破坏

病理检查：

肉眼可见：灰白结节1枚，体积2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，切面灰白、质中，表面覆囊壁样组织，面积2.2 cm×1.5 cm，壁厚0.1cm（图4）。

图4 肿物完整摘除后照片

病理检查结果显示：（左侧面部肿物）结合免疫组化及FISH 检测结果符合婴儿纤维瘤病，局部累及周围骨组织，体积2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm（图5）。免疫组化结果：Beta-catenin（细胞核及浆+），Calponin（部分+），vimentin（+），S-100（-），CD34（血管+），SOX10（-），stat6（-），SMA（-），CD68（-），Ki-67（index 5%）（图6）。

图5 肿瘤细胞由小卵圆形及短梭形细胞组成，间质内含较多的黏液样物质，红染的胶原散在分布于间质内（HE×200）

图6 Beta-catenin细胞核及浆阳性（HIC×200）

FISH 检测结果：USP6 断裂信号比值为12%，小于阈值15%，提示USP6 未发生断裂，排除结节性筋膜炎可能。

最终病理诊断为：婴儿纤维瘤病。

二、讨论

1.病因

婴儿纤维瘤病（IFM）多数发病均在8 岁以前，2岁以内婴幼儿多见，也有报道为先天性IFM 病例[3]，男性略多见。目前发病原因尚不清楚，Janahi 认为可能是由雌激素水平改变或药物引起的[4]，Flacke则认为其可能与创伤有关系[5]，或者是与遗传因素有关，家族性腺瘤性息肉病患者此病发生率较高[6]，但目前均尚未有确切证据证实。

2.临床表现

IFM 多数起源于骨骼肌，特别是头部和颈部的肌肉（34%）、肩膀和上臂（32%）、躯干（18%）和大腿（16%）[7]。其中在头颈部，舌、下颌骨、上颌骨尤为好发。口腔、鼻腔和鼻窦的原发性受累率较低，但有文献中报道头颈部病变浸润更迅速、更广泛，发生于口腔、鼻腔和鼻窦等部位更具破坏性和致死率[8]。IFM临床表现为生长较为迅速的侵袭性肿块，通常固定在皮下肌肉或骨骼。发展过程分为局部、多灶性或弥漫性，浸润扩散范围可远超其肿块生长边缘[4]，侵及周围肌肉组织，并可围绕血管、神经生长，从而根据肿瘤大小及生长位置，导致压痛、触痛和功能障碍。如侵及关节囊时会导致挛缩及活动受限，肿瘤位置位于重要脏器时会造成生命危险，曾有文献报道1 例胸腔巨大婴儿纤维瘤病，侵犯胸腔、颈部及腋窝，手术难度及风险大大提高[9]。IFM 生长速度在发病初期较快，后续生长速度会逐步减慢，可能生长停滞[10]，甚至可能自发缩小[11]。

3.辅助检查

在辅助检查方面，IFM 在过往病例报道中多采用彩超、CT 及MRI 为检查手段。但Kingston[12]分析对比多个病例后发现MRI可作为IFM 评估预后的首选影像检查方法。IFM 彩超多表现为均匀和低回声，CT 多表现为较为均匀软组织肿块，呈膨胀性生长，推挤周围结构[13]，注射碘造影剂后明显，但增强程度各不相同，大多数病灶表现为不均匀的造影剂吸收，多用来帮助确定骨破坏程度[12]。两者均无明显特征性表现，但是IFM 的MRI 成像信号特征具有相对特征性，可以反映细胞、组织含量的差异，以纤维母细胞成分为主的区域，T2WI 为稍高信号，以纤维细胞和胶原纤维成分为主的区域，T2WI为中等信号[6]。Skapek[14]等发现术前化疗患者肿瘤细胞减少，胶原蛋白含量增加。IFM 组织学改变伴随着MRI成像信号的改变，通过MRI 连续成像可以评估肿瘤大小及组成的变化，对评估疾病预后也起到一定参考作用，对临床诊断及指导外科手术治疗具有重要意义。在本病例中由于对IFM 的临床诊断经验不足，患儿术前仅拍摄彩超及CT，后续患儿复查时作者会进一步拍摄MRI来进行评估预后。

4.组织病理

在组织病理学上，IFM 大体而言，肿瘤为质地较韧、边界不清、灰白色瘢痕样实性组织，直径为1～10 cm，无包膜，附带部分受累的肌肉和皮下脂肪。显微镜下，IFM 形态学变化很大，反映了成纤维细胞的不同分化阶段。最常见的类型是弥漫型，瘤细胞形态介于原始间叶细胞和成纤维细胞之间，常侵及邻近肌肉组织，多数病例可找到残留的肌纤维和脂肪组织，称为侵袭性婴儿纤维瘤病，很难与婴儿纤维肉瘤区分。另一种由束状排列的较成熟的梭形成纤维细胞组成，类似于成年型的韧带样纤维瘤病[15]。本病例符合前者。IFM 中，免疫组织化学检查结果中瘤细胞不同程度表达α-SMA、MSA、calponin、desmin 和Beta-catenin,通常不表达S-100 蛋白和CD34[16]。

5.鉴别诊断

IFM 通常需要与以下疾病相鉴别：①婴儿纤维肉瘤（Infantile fibrosarcoma, IFS）：为IFM 最重要的鉴别诊断，多发生于出生后第一年，约1/3为先天性，主要发生于下肢远端，为生长迅速的无痛性肿块，可复发，极少转移，预后较佳[17]。二者肿瘤细胞均呈梭形，侵犯周围软组织并伴有淋巴细胞浸润，但IFM 细胞密度较低，无异型性，核分裂象少见，罕见出血、坏死。遗传学检测IFS 会出现染色体易位改变，免疫组化瘤细胞主要表达vimentin[18]。②婴幼儿肌纤维瘤/肌纤维瘤病（infantile myofibromatosis, IM）：隐形常染色体疾病[19]，发生于皮肤、软组织或骨的孤立性或多发性结节状病变，可伴有内脏受累，多见于2 岁以内婴儿，60%为先天性，有家族性发病史。IM 由肌成纤维细胞排列成短束状或者旋涡状结构，常形成肌样旋涡或结节，中心常伴坏死及血管外皮瘤样结构[20]。③婴儿纤维性错构瘤（fiberoushamartoma of infancy, FHI）表现为真皮深层或皮下的孤立性结节，质地较坚实，但部分皮损与其下的筋膜或肌肉粘连而固定，也可表现为明显突出皮面的斑块，由原始间叶细胞和肌成纤维细胞条束和成熟脂肪组织组成特征性“器官”样结构[21]。IFM 有时也需与脂肪瘤、血管瘤、胚胎性横纹肌肉瘤及神经纤维瘤等鉴别。

6.治疗

目前对于IFM 患者的治疗，仍然缺乏明确的治疗指南或者专家共识，各病例报道中提出的治疗方案均以手术扩大切除为主，如果切缘为阳性会导致复发率升高[22]。当肿瘤因位于重要的解剖结构处或处于病变晚期而无法切除时，建议使用化疗和放疗等辅助治疗[3]。Skapek[14]报道过安全有效的化疗方案，几乎没有急性毒性或晚期效应，可以有效地控制无法切除的肿瘤生长或在术前缩小肿瘤体积，但是单独化疗不能治愈，需同时结合整体广泛切除。放疗一般应用于无法手术的患者[23]，对切除病变后的复发控制可能也有效。但是放疗和化疗均对婴儿的生长发育会造成一定的影响，所以并不作为常规的治疗方法。本病例由于临床医生对此疾病认识不足，未进行术中快速病理，这将对今后临床工作提出警示。

7.预后

IFM 属于中间性肿瘤，不发生远处转移，但具有侵袭性，不易切净，且继续以进行性浸润的方式生长，故局部复发率高。据Wilkins 报道，头颈部的IFM 浸润速度更快，范围更广，复发率更高，这可能与手术治疗时头颈部复杂的解剖结构相关[24]。Masson[25]也曾做过统计，发现头颈部IFM 患者的复发率为70%，而其他部位的病变复发率仅为50%。复发的风险不是由组织学特征决定的，而是由病变的解剖位置、患者的年龄和治疗方式决定的。Pontes[3]和唐艳[16]在影响预后因素方面观点较为一致，认为手术切除术后边缘状况是唯一有参考意义的预后指标。约50%的肿瘤在局部广泛切除后复发，而不完全切除后的复发率为90%。Ruparelia[22]和Mannan[2]都认为术后第一年复发率最高，但Faulkner[26]等人报道，在术后复发病例中，5%的患者在初次切除后1 年内复发，而90%的患者在3 年内复发，文献报道复发病例中，术后最长复发时间为第5 年。所以由于IFM 进展迅速，复发率高，必须对患者进行定期临床检查及MRI扫描。本病例截至术后10个月无明确复发迹象。

综上，IFM 为一种侵袭性强，局部易复发但不发生转移的中间性肿瘤，发病率低，好发于头颈部、肩部及四肢等，其临床表现无明显特异性，临床上确切诊断局限在术后病理检查，目前手术广泛完整切除为该病首选治疗方法。IFM 预后主要取决手术切缘状况，术后可定期通过MRI 等检查手段追踪复发情况。

IFM 作为临床上一种较为罕见的疾病，国内外对其发病机制、病理表现、治疗方法及预后等问题至今仍缺乏全面的认知，需要收集更多的病例进一步研究，通过对本例患儿的病例分析，加强对该病的了解和认识，帮助临床医生进行更加有效的诊断和治疗。