基于临床及影像指标对肺癌患者预后及危险因素的分析

朱 丽，刘佳莉，曾 亮，秦 斌，谢可欣，可 飞，向全永，4，王中秋

1.江苏省中医院/南京中医药大学附属医院放射科，江苏 南京 210029；2.东南大学公共卫生学院，江苏 南京 211189；3.江苏省中医院/南京中医药大学附属医院病理科，江苏 南京 210029；4.江苏省疾病预防控制中心慢性非传染性疾病控制科，江苏 南京210013

2019 年我国肺癌发病率为60.40/10 万，死亡率为48.42/10 万［1］，均呈逐年上升趋势［2-3］。肺癌作为我国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，早期筛查是改善预后的重要措施［4］。随着胸部CT 的普及，通过早期筛查确诊的无症状肺癌越来越多［5］。吸烟、慢性阻塞性肺疾病、二手烟暴露、职业性致癌物暴露史、肺癌家族史等是肺癌的高危因素［6］。为明确影响肺癌患者预后的临床及影像指标，回顾性分析2018 年6 月至2021 年1 月在江苏省中医院就诊的93 例肺癌患者的临床、影像学资料，比较不同预后肺癌患者的临床及影像学指标差异，以指导临床进行预后评估及高危人群的筛查。

1 资料与方法

1.1 一般资料

93例中，男49例，女44例，随访时间为570（483.5，595）d，75 例仍生存（生存组），18 例死亡（死亡组）。本研究已通过江苏省中医院伦理委员会批准（伦理号：JSJK2021-B004-01）。

纳入标准：①经穿刺或手术病理确诊；②均行胸部CT 及肺功能检查，且2 项检查间隔时间＜5 d；③均通过电话随访证实生存时间；④肺癌分期符合美国癌症联合会和国际肺癌协会标准；⑤临床及影像资料齐全。排除标准：①临床及影像资料不完整者；②电话随访失访者；③胸廓畸形、有胸部手术史的患者。

1.2 仪器与方法

采用Philips iCT 256排螺旋CT及GE Revolution 256 排螺旋CT，患者取仰卧位，扫描范围包括整个肺野。扫描参数：120 kV，100～200 mA，层厚1.25～2.00 mm，层距5.0 mm，矩阵512×512，视野38 cm×38 cm。由2 位具有5 年以上工作经验的影像医师在GE的PACS工作站上分析图像。

1.3 观察指标

观察并记录患者的一般资料（年龄、性别、吸烟情况、生存时间）、肺功能相关指标［第1 秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%）、用力肺活量占预计值的百分比（FVC%）及一秒率占预计值的百分比（FEV1/FVC%）］、影像学指标（支气管扩张、支气管管壁增厚、肺气肿、肺不张、间质性炎症、下腔静脉直径、主动脉、肺动脉主干、肿瘤位置、大小、分期）及病理资料。

1.4 判定标准

①肺癌肿瘤分期：根据国际通用的肺癌TNM 分期，分为Ⅰ期（ⅠA 期、ⅠB 期）、Ⅱ期（ⅡA 期、ⅡB期）、Ⅲ期（ⅢA、ⅢB、ⅢC期）及Ⅳ期（ⅣA、ⅣB期）［7］；②吸烟：吸烟指数＞1 为吸烟；③支气管管壁增厚：支气管管壁厚度＞2 mm 为增厚［9］；④支气管扩张：支气管动脉比率＞1.5为支气管扩张［10］；⑤肺气肿：分为小叶中央型肺气肿、全小叶型肺气肿、间隔旁型肺气肿及瘢痕旁型肺气肿［11］；⑥肺不张：肺体积缩小，病变肺叶或段表现为致密影［12］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行数据分析。服从正态分布的连续性变量以表示，组间比较行t检验；不服从正态分布的采用M（QL，QU）表示，组间比较行Mann-WhitneyU检验。分类变量组间比较行χ2检验，有序分类变量（肿瘤分期）组间比较行Mann-WhitneyU检验。多因素分析采用COX 回归分析。采用ROC曲线分析FVC%及肿瘤分期预测肺癌预后的准确率。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床指标比较

与生存组相比，死亡组年龄偏大、男性发病率更高、吸烟比例更大、肺功能更差、肿瘤确诊时分期更晚，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表1）。

表1 2组临床及影像学指标比较

2.2 2组影像学指标比较

2组下腔静脉直径差异无统计学意义（P＞0.05），但与生存组相比，死亡组肺部异常影像（支气管扩张、支气管管壁增厚、肺气肿、肺不张、间质性炎症）发生率更高、主动脉直径和肺动脉直径更大、肿瘤体积更大、中央型、鳞癌发生率更高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表1）。

2.3 2组联合临床及影像学指标的COX回归分析

以患者生存结局和生存时间为因变量，将临床与影像学指标中P＜0.05的变量纳入COX回归模型中，仅FVC%和肿瘤分期是肺癌预后的危险因素（表2）。

表2 肺癌预后影响因素的COX回归分析

2.4 FVC%及肿瘤分期对患者预后的评估

FVC%判断肺癌患者预后的AUC 0.891，敏感度为0.500，特异度为0.920，约登指数为0.839（图1）；肿瘤分期判断肺癌患者预后的AUC 为0.906，敏感度为0.778，特异度为0.867，约登指数为0.849（图2）。

图1 用力肺活量占预计值的百分比（FVC%）判断肺癌预后的ROC曲线 图2 肿瘤分期判断肺癌预后的ROC曲线

典型肺癌的CT和病理图像见图3，4。

图3，4 肺癌患者胸部CT 及病理图像 注：图3 为生存组肺癌患者，男，46 岁，周围型腺癌，肺功能正常，肿瘤分期为ⅠA3 期（T1cN0M0期）。图3a，3b 示病灶层面（红箭）；图3c，3d 示纵隔层面无淋巴结转移；图3e 肝脏层面示无肝脏转移；图3f 示肿瘤体积后处理（V=9 cm3）；图3g为病理图像（HE 染色，放大100倍）；图3h为病理图像（HE 染色，放大200倍）。图4为死亡组肺癌患者，男，73岁，中央型鳞癌，重度慢性阻塞性肺疾病，肿瘤分期为ⅣA期（T3N3M1a期）。图4a，4b示病灶层面（黄箭）；图4c，4d示纵隔层面多发淋巴结转移（△）；图4e 肝脏层面示多发肝脏转移瘤（白箭）；图4f 示肿瘤体积后处理（V=82 cm3）；图4g 为病理图像（HE染色，放大100倍）；图4h为病理图像（HE染色，放大200倍）

3 讨论

CT 是我国肺部疾病检查的重要手段，肺癌的早期检出率也因此逐年升高［13］，其中50 岁后肺癌的发病率显著上升［14］，但目前肺癌筛查的高危人群仍无统一标准［15］。笔者对93例肺癌患者临床及影像学指标分析发现，死亡组患者年龄更大、男性发病率更高、吸烟比例更大、肺功能更差、肿瘤确诊时分期更晚，与文献［16］报道结果相似。研究报道每年约16.7‰的慢性阻塞性肺疾病患者发展为肺癌［17］，而本研究死亡组FEV1%、FVC%及FEV1/FVC%均低于生存组，提示肺癌患者的预后与其肺功能密切相关，且肺功能较差的肺癌患者确诊时的临床分期也较肺功能正常肺癌患者晚，死亡组肺癌患者首次发现时多为Ⅳ期，也多有慢性阻塞性肺疾病史。

本研究发现，与生存组相比，死亡组患者肺部异常影像（支气管扩张、支气管管壁增厚、肺气肿、肺不张及间质性炎症）更多，主动脉直径和肺动脉直径更大、首次发现时肿瘤体积也更大，且中央型、鳞癌发生率更高。有学者发现肺气肿患者较正常肺部背景的患者更易罹患肺癌［18］，因此，当肺部异常影像较多时，需仔细观察有无肺癌的发生。除此之外，肿瘤大小也是影响肺癌患者预后的重要因素，肿瘤大小不同，预后也不同［19-22］，本研究显示，肿瘤体积越大，分期越晚，患者预后越差。因此，早发现、早诊断、早治疗对改善肺癌预后具有重要作用。未来运用影像学从分子层面研究肺癌的发生、发展将成为精准医疗的发展方向［14，23-24］。

总之，生存组与死亡组肺癌患者在一般临床指标和影像学指标方面有诸多差异，其中FVC%和肿瘤分期是肺癌预后不良的危险因素。但由于本研究是单中心研究，样本量不足，结果可能存在一定的偏倚，今后需增大样本量建立效能更高的高危因素模型。