丙泊酚复合低剂量艾司氯胺酮应用于无痛超声支气管镜检查的效果

李 璐,周俊飞,张 乐,赫阳森,吕蕴琦

郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部 郑州 450052

近年来超声支气管镜(endobroncheal ultrasonography,EBUS)检查的应用使肺相关疾病的诊断和治疗取得了巨大进步[1]。作为一种侵入式操作,EBUS检查麻醉方案多采用全凭静脉喉罩通气,以提高患者舒适度及检查准确性[2]。EBUS检查穿刺过程中超声支气管镜对呼吸道黏膜的机械刺激损伤、喉罩的使用,以及更长的检查时间,均可导致术后呛咳,呛咳可造成血流动力学剧烈波动,甚至导致呼吸系统疾病的加重[3-4]。已有研究[5]表明咳嗽相关超敏反应的发生与N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受体密切相关。艾司氯胺酮是一种新型的非竞争性NMDA受体拮抗剂,其清除率高,副作用小且呈剂量依赖性。麻醉恢复期拔管后呛咳的临床危害很大,因此麻醉术后不良反应相关研究多关注呛咳。本研究将低剂量艾司氯胺酮应用于无痛EBUS检查,观察患者术后苏醒期呛咳情况,探讨其应用于EBUS的安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准(2021-KY-1191-002),并已注册,临床试验注册号ChiCTR2200058825。选择2022年4月至8月在该院行无痛EBUS检查的患者。纳入标准:年龄18～65岁,ASA Ⅱ或Ⅲ级,BMI 18.5～28.0 kg/m2,患者或家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准:有哮喘病史,支气管激发或舒张试验阳性,有困难气道等喉罩禁忌证,有麻醉药物过敏史及异常手术麻醉恢复史,有严重的心、脑、肝、肾和代谢疾病病史。样本量计算:根据预实验结果苏醒期呛咳发生率约为85%,双侧α=0.05,1-β=0.8,1∶1平行分组,失访率为10%,计算得出每组至少48例。最终纳入96例,采用随机数字表法分为对照组和艾司氯胺酮组,每组48例。剔除标准:因严重不良事件退出、终止观察者,依从性差、无法配合完成干预评估者,检查时间超过40 min者。

1.2 麻醉方法对照组麻醉诱导方案为静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg(北京费森尤斯卡比医药公司)、阿芬太尼30 μg/kg(宜昌人福药业有限责任公司)和米库氯铵0.15 mg/kg(四川科瑞德制药股份有限公司);艾司氯胺酮组在此基础上加用盐酸艾司氯胺酮注射液0.25 mg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司)。术中根据患者反应持续泵注注射用盐酸瑞芬太尼0.25～4.00 μg/(kg·min)(宜昌人福药业有限责任公司)和丙泊酚4～6 mg/(kg·h)。患者常规禁饮禁食,入室连接心电监护,记录基础生命体征,面罩吸氧6～8 L/min不少于3 min。麻醉诱导后当改良镇静评分≤1时,置入喉罩,行机械通气,由临床工作经验大于5 a的内镜医生行气管镜检查。在进入声门、隆突前均通过超声支气管镜活检口给予20 g/L利多卡因5～10 mL局部喷注。术中维持脑电双频谱指数(bispectral index,BIS)45～60,脉搏氧饱和度≥95%,并根据情况调整维持药物剂量,检查结束即停药。若出现低血压(收缩压降低超过基础值的30%或<90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),给予麻黄碱3～5 mg/次;若出现心动过缓(心率<50次/min),静脉注射注阿托品0.5 mg/次。检查结束前镜下充分止血并清理气道分泌物,静脉注射帕洛诺司琼0.25 mg/次(江苏恒瑞医药股份有限公司)预防术后恶心呕吐,术毕入麻醉恢复室观察,Steward苏醒评分>4时送回病房。

1.3 观察指标①苏醒期呛咳:从意识恢复到拔管后5 min内,应用咳嗽4点量表进行评分,无咳嗽为0分,轻微(单一)咳嗽为1分,中度(≤5 s)咳嗽为2分,严重(> 5 s)咳嗽为3分。②血流动力学:分别于麻醉前(T1)、麻醉诱导后(T2)、气管镜进入声门时(T3)、超声穿刺时(T4)、苏醒即刻(T5),记录平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和心率。③检查指标:记录检查时间(纤支镜进入至拔出)、苏醒时间(停药至唤之睁眼)、拔管时间(停药至拔出喉罩);记录术中及术后不良反应发生情况,包括低血压、心动过速(心率>100次/min)、心动过缓、头晕、躁动、视力模糊。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较本研究两组均无剔除病例。两组性别、年龄、BMI、ASA分级、术前咳嗽发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组苏醒期呛咳程度及发生率的比较见表2。艾司氯胺酮组苏醒期呛咳程度及发生率均低于对照组,特别是术后2级和3级呛咳比例较少(P<0.05)。

表2 两组苏醒期呛咳程度及发生率的比较 例(%)

2.3 两组MAP和心率的比较见表3。艾司氯胺酮组MAP和心率波动幅度均小于对照组(P<0.05)。

表3 两组MAP和心率的比较

2.4 两组检查相关指标及不良反应发生率的比较见表4。两组检查时间、苏醒时间、拔管时间和心动过速、头晕、躁动、视力模糊发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。艾司氯胺酮组低血压、心动过缓发生率低于对照组(P<0.05)。

表4 两组检查相关指标及不良反应发生率的比较

3 讨论

氯胺酮具有缓解气道痉挛、减轻拔管后咳嗽、舒张支气管的作用,但具有较高的精神类不良反应发生率。丙泊酚复合低剂量(0.15 mg/kg)氯胺酮后可降低拔管后呛咳的发生率和严重程度,发生率可从72.5%降至25%[6]。右旋结构的艾司氯胺酮与NMDA受体的亲和力是氯胺酮的2～3倍[7],麻醉效价更强,清除率更高,且不良反应发生情况呈现出剂量依赖性[8]。因此,本研究观察了丙泊酚复合低剂量艾司氯胺酮应用于EBUS检查的效果。

本研究结果显示,艾司氯胺酮组EBUS术后苏醒期呛咳程度及发生率均低于对照组,特别是术后2级和3级呛咳的患者比例减少;与Safavi等[9]报道的小剂量氯胺酮复合丙泊酚可以预防小儿术后苏醒期呛咳和喉痉挛的结果一致。2级和3级呛咳在临床上是有害的,患者可能面临心血管和呼吸系统等风险。低剂量艾司氯胺酮可通过降低严重呛咳的发生率,提高EBUS检查的安全性。

本研究结果还显示,麻醉诱导后艾司氯胺酮组MAP和心率的波动小于对照组,说明艾司氯胺酮组患者血流动力学更加稳定。这可能是因为艾司氯胺酮的拟交感活性拮抗了丙泊酚及阿片类药物的循环抑制作用和术中的迷走神经反射[10]。艾司氯胺酮组低血压、心动过缓发生率低于对照组;1例出现视力模糊、3例发生躁动,但均在30 min内缓解,且与对照组相比发生率差异无统计学意义。张忠其等[11]在胃镜检查中应用小剂量氯胺酮,不良反应发生率也较低。本研究中两组患者苏醒时间和拔管时间差异无统计学意义,可能与艾司氯胺酮为低剂量且清除率高有关。有研究[3]认为女性在气管镜检查时易出现强烈呛咳,艾司氯胺酮抑制苏醒期呛咳的优势是否存在性别差异,尚需更深入的研究。

综上所述,丙泊酚复合低剂量艾司氯胺酮能降低无痛EBUS术后苏醒期呛咳程度及发生率,并且患者血流动力学更加稳定,不良反应发生率更低,提示该方案可提高无痛EBUS检查的舒适性和安全性。