碳酸氢钠林格液与复方氯化钠注射液治疗脓毒性休克的效果比较

郭卫东,高尚兰,姚童翔

新乡市中心医院(新乡医学院第四临床学院)东院区重症医学科 河南新乡 453000

脓毒性休克一般由严重的全身性感染导致,其主要特点是急性发病、发展迅速,常常危及生命[1]。脓毒症发生时,机体会释放大量炎症介质,导致多个组织器官缺氧和代谢障碍,进而产生大量乳酸;临床常用动脉血乳酸浓度评估脓毒性休克的严重程度和预后[2];在治疗脓毒性休克时,需要着重考虑机体乳酸的清除[3-4]。清除乳酸的常用方式有液体复苏、血液净化、支持呼吸等,其中液体复苏是首选方式[5]。复方氯化钠注射液可用于补充体液及调节水和电解质平衡,在乳酸清除中具有一定效用[6]。碳酸氢钠林格液可补充体液,调节电解质及酸碱度平衡,有助于清除乳酸[7]。本研究对比了两种方案治疗脓毒性休克的效果,旨在为其治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019年4月至2022年4月新乡市中心医院收治的脓毒性休克患者80例,依据限制性液体复苏方法分为A、B组,每组40例。纳入标准:①符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[8]中关于脓毒性休克的定义。②年龄18～80周岁。③收治于重症加强护理病房(ICU),入住时间≤28 d。④入院时动脉血乳酸浓度>2 mmol/L,临床判断需进行快速液体复苏。⑤快速序贯器官衰竭评分(qSoFA)[9]在2分以上。排除标准:①合并恶性肿瘤以及脏器功能不全。②存在脑损伤可能。③入组前24 h内滴注碳酸氢钠。④心功能异常。⑤存在高镁血症,合并甲状腺功能衰退。⑥妊娠或哺乳期妇女。A组男24例,女16例;年龄31～67(49.2±8.1)岁;BMI(22.13±1.09) kg/m2;序贯器官衰竭评分(SoFA评分)为5～11(7.5±1.2)分;动脉血乳酸浓度(5.30±1.12) mmol/L;白细胞计数(WBC)为(18.50±1.98)×109个/L。B组男21例,女19例;年龄33～69(49.1±8.0)岁;BMI(22.20±1.13) kg/m2;SoFA评分为4～11(7.5±1.4)分;动脉血乳酸浓度(5.26±1.09)mmol/L;WBC为(18.45±2.01)×109个/L。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。患者家属均签署知情同意书,本研究已获医院伦理委员会审批,伦理审查编号2019-045。

1.2 限制性液体复苏两组均在入ICU后连接体征监测设备,给予呼吸维持、抗感染及保持酸碱平衡干预,控制原发疾病,适当给予血管活性药物,在6 h达到复苏目标。A组采用碳酸氢钠林格液(华仁药业股份有限公司,国药准字H20233024)500 mL进行限制性液体复苏,6 h内至少输注30 mL/kg。B组采用复方氯化钠注射液(济民健康管理股份有限公司,国药准字H19983117)500 mL进行复苏,6 h内至少输注30 mL/kg。

1.3 观察指标乳酸清除率:抽取复苏处理后(下同)0、1、3、6、12、24、48 h动脉血,采用美国雅培i-sata300血气分析仪检测乳酸浓度。乳酸清除率=(入ICU时乳酸浓度-即刻乳酸浓度)/入ICU时乳酸浓度×100%。

电解质指标:采集0、6、12、24、48 h静脉血3 mL,采用URIT URIT-8260全自动分析仪检测K+、Na+、Cl-水平。

临床康复指标:使用中心静脉导管监测中心静脉压(central venous pressure,CVP)恢复时间、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)恢复时间,记录ICU住院时间,并统计死亡率。

qSoFA评分:于0、6、12、24、48 h实施qSoFA评估。呼吸频率≥22次/min、收缩压≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、Glasgow评分≤13分中任意一项符合计1分,总分0～3分。

液体总量、不良事件:统计两组患者复苏处理48 h内所用液体总量及相关不良事件发生情况。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0处理数据。采用重复测量数据的方差分析比较两组不同时间点乳酸清除率、电解质指标和qSoFA评分的差异,采用两独立样本t检验或χ2检验比较两组临床康复指标、48 h内所用液体总量和不良事件发生率,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组乳酸清除率比较0～48 h,两组乳酸清除率均呈升高趋势,A组乳酸清除率高于B组。见表1。

表1 两组乳酸清除率比较 %

2.2 两组电解质指标比较两组不同时间点K+、Na+水平比较,差异无统计学意义;Cl-水平有随时间变化趋势,且A组12、24、48 h Cl-水平低于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组电解质指标比较 mmol/L

2.3 两组临床康复指标比较与B组相比,A组CVP恢复时间、MAP恢复时间、ICU住院时间更短,死亡率更低(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床康复指标比较

2.4 两组qSoFA评分比较qSoFA评分有随时间降低的趋势,且A组12、24、48 h qSoFA评分低于B组。见表4。

表4 两组qSoFA评分比较 分

2.5 两组48 h内所用液体总量、不良事件发生率比较与B组[(7 156.7±643.7) mL]相比,A组48 h内所用液体总量[(6 319.8±576.1) mL]较少(t=5.638,P<0.001)。A组2例出现不良事件,发生率为5.0%,B组3例,发生率为7.5%,两组不良事件发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.213,P=0.644)。

3 讨论

乳酸是人体能量代谢过程中的一种代谢产物。脓毒性休克患者机体代谢障碍,导致血液中乳酸浓度升高,故促进乳酸的清除可以帮助缓解病情[10]。脓毒性休克患者常常伴随低血容量和低氧输送,因此液体复苏是清除乳酸的首选方法之一。通过输注适当的盐水或胶体溶液,可以增加循环容量,提高组织灌注,促进代谢物的排泄,从而促进乳酸清除。但针对不同的脓毒性休克患者,应根据具体情况选择合适的乳酸清除方式,综合施救才能有效改善患者的病情[11]。

复方氯化钠注射液主要用于电解质的补充,对乳酸本身的清除作用相对较小,在机体注入复方氯化钠溶液后,适当的盐分补充有助于维持机体内部电解质平衡,提供细胞正常功能所需的离子环境,从而有助于细胞正常代谢和清除乳酸。碳酸氢钠林格液由碳酸氢钠、氯化钾、氯化钙二水合物、氯化镁六水合物、氯化钠、枸橼酸钠二水合物及适量pH调节剂(枸橼酸水合物)组成,主要用于治疗中毒脱水或重度酸中毒,具有调节人体代谢循环、补充水分、维持酸碱平衡的作用。碳酸氢钠林格液含有适量的碳酸氢根离子,有利于维持脓毒性休克患者内环境的酸碱和电解质平衡,有利于乳酸的清除[12]。在本研究中,A组患者乳酸清除率均较B组高,表明A组的乳酸清除效果更为理想。此外,A组患者12、24、48 h的Cl-水平较B组低,这是因为复方氯化钠中本身具有高水平的CI-[13]。

本研究中,A组CVP与MAP恢复时间、ICU住院时间更短,死亡率较B组低,表明A组患者康复进程更好,且预后更佳;推测为碳酸氢钠林格液可以缓解酸中毒,提高血pH值,并迅速纠正低血容量和电解质失衡等问题,从而改善组织灌注[14]。A组12、24、48 h qSoFA评分均较B组低,提示A组器官功能状态较好,究其原因在于:碳酸氢钠林格液中的碳酸氢根离子可以中和体内的酸性物质,维持酸碱平衡,有助于减轻器官的酸中毒症状,保护器官功能;同时碳酸氢钠林格液中含有Na+和K+,这些离子可以维持体内的电解质平衡,有助于维持器官的正常生理功能[15]。除此之外,A组48 h内所用液体总量低于B组,推测是因为碳酸氢钠林格液可有效增加循环血量和改善组织灌注,从而降低液体负荷。

综上所述,脓毒性休克患者采用碳酸氢钠林格液限制性液体复苏能够显著提高乳酸清除率,改善电解质水平并且促进机体康复,降低死亡率,同时减少液体的用量。但本研究还存在着不足之处,如并非是大样本研究,且未对脓毒性休克患者的远期生存质量进行跟踪随访,在今后的研究中将会进一步探究。