复方延胡索汤剂治疗急性心肌梗死合并恶性室性心律失常*

顾晔,施巍,王道才

上海市宝山区中西医结合医院,上海中医药大学附属宝山医院,上海 201900

急性心肌梗死是冠心病的严重类型,在急性心肌梗死发生后,心肌细胞延迟后除极、电解质紊乱及局部儿茶酚胺浓度升高等容易引起心律失常[1]。据统计,中国每年因急性心肌梗死死亡的患者数量超过10万,而急性心肌梗死合并恶性心律失常的风险则为30%,这也是临床急性心肌梗死患者猝死的主要原因[2]。因此,对于急性心肌梗死合并恶性室性心律失常患者而言,积极有效的救治举措对于其减轻临床症状、增强心肌功能至关重要。胺碘酮是临床治疗心律失常使用频次最高的药物,起效快且药物利用度高,在临床症状改善方面作用较为明显[3-4],但对于改善心肌再灌注以及增强心肌功能等方面功效甚微[5]。笔者采用复方延胡索汤剂治疗急性心肌梗死合并恶性室性心律失常,观察临床疗效及其对心肌酶谱指标、血管内皮功能的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年3月至2022年3月上海市宝山区中西医结合医院收治的106例早期急性心肌梗死合并恶性室性心律失常患者,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组各53例。对照组男29例,女24例;年龄(59.36±4.15)岁;美国纽约心脏病协会(Newyork heart association,NYHA)分级：Ⅰ级20例,Ⅱ级21例,Ⅲ级12例;前壁梗死32例,下壁梗死21例。观察组男30例,女23例;年龄(59.51±4.00)岁;NYHA分级：Ⅰ级21例,Ⅱ级22例,Ⅲ级10例;前壁梗死32例,下壁梗死20例。两组患者上述资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[6]中相关标准。在心肌酶检验水平升高的基础上,患者出现以下情况之一,则可诊断为急性心肌梗死：(1)出现心绞痛、胸痛,心前区胸骨后的胸闷、憋闷、疼痛等症状;(2)心电图ST段的抬高或者压低,或者新出现Q波;(3)影像学诊断心室壁节段性运动不良,局部出现心肌坏死。

1.2.2 中医诊断标准依据《中医病证诊断疗效标准》[7]中心悸、病态窦房结综合征相关指导原则制定,患者出现心悸、乏力、恶寒等症状,动则气短,头晕目眩,舌淡白,脉沉细而迟。

1.3 病例纳入标准符合上述中西医诊断标准;经心电图检查证实为恶性心律失常;NYHA分级Ⅰ～Ⅲ级;Killips分级<Ⅳ级;均知情同意。

1.4 病例排除标准精神失常者;需进行急诊手术者;严重电解质紊乱;急危重症患者;安装起搏器。

1.5 治疗方法对照组予以盐酸胺碘酮片[赛诺菲(杭州)制药有限公司,批号：国药准字H19993254],每次1片,每天3次,1周后调整为每天2次。观察组在对照组治疗的基础上给予复方延胡索汤剂,具体药物组成：延胡索15 g,黄芩35 g,当归25 g,阿胶20 g,三七17 g,赤芍、丹参各15 g,红花、桃仁、青皮各10 g,细辛5 g。每日1剂,水煎 200 mL,早晚各温服1次。两组患者均持续治疗2周。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分参照《中医药新药临床研究指导原则》[8]对心悸、胸闷、气短、头晕、乏力、寐差等按严重程度分为无、轻度、中度及重度,分别计0～4分,分值越高症状越严重。

1.6.2 心肌酶谱指标采集两组患者治疗前后外周静脉血3 mL,采用ELISA法检测血清肌酸激酶同工酶-MB(creatine kinase isoenzymes,CK-MB),微粒子免疫法检测血清N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP),化学发光法检测心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ,cTnⅠ)。

1.6.3 血管内皮功能采集两组患者治疗前后清晨空腹静脉血5 mL,采用ELISA法检测一氧化氮(nitric oxide,NO)、内皮素-1(endothelin-1,ET-1)及血管性假血友病因子(von willebrand factor,vWF)水平。

1.6.4 心电图情况采用华泰心电图工作站进行12导联同步检查,每个导联分别记录5～6个心动周期并选取其中3个连续未发生期前收缩的周期获取QT、Tp-Te,并计算Tp-Te/QT。

1.6.5 炎性因子水平采集两组患者治疗前后空腹静脉血3 mL,ELISA法检测肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、超敏C反应蛋白(hs-C reactive protein,hs-CRP)。

1.6.6 不良反应发生率记录两组患者治疗期间头晕、低血压、恶心、肝功能异常等不良反应发生情况。

1.7 疗效判定标准显效：心肌梗死症状明显好转,心律失常消失,心电图正常,窦性心律转复位;有效：心肌梗死症状有所改善,室性前期收缩减少>60%;无效：未达到上述标准。

有效率=(显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者临床疗效比较观察组有效率为90.57%,对照组有效率为75.47%,两组患者有效率比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者临床疗效比较 例(%)

2.2 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者治疗前后中医证候积分比较两组患者治疗后中医证候积分低于本组治疗前,且治疗后观察组低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.3 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者治疗前后心肌酶谱指标比较两组患者治疗后CK-MB、NT-proBNP及cTnⅠ低于本组治疗前,且治疗后观察组低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者治疗前后心肌酶谱指标比较

表3 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者治疗前后心肌酶谱指标比较

组别n时间CK-MB/U·L-1NT-proBNP(ρ/ng·L-1)cTnⅠ(ρ/μg·L-1)对照组53治疗前145.30±25.49724.69±93.410.66±0.1553治疗后25.96±6.05∗301.28±33.96∗0.48±0.07∗观察组53治疗前143.60±25.18724.51±93.600.65±0.1453治疗后21.32±6.49∗#283.28±24.30∗#0.41±0.09∗#

注：与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组治疗后比较,#P<0.05。

2.4 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者治疗前后血管内皮功能比较两组患者治疗后NO高于本组治疗前,ET-1、vWF低于本组治疗前,且治疗后组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者治疗前后血管内皮功能比较

表4 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者治疗前后血管内皮功能比较

组别n时间NO(c/μmol·L-1)ET-1(ρ/μg·L-1)vWF(ρ/μg·L-1)对照组53治疗前41.28±9.709.95±2.568.40±2.1853治疗后51.28±10.37∗6.80±2.00∗5.82±1.75∗观察组53治疗前41.10±9.8510.00±2.488.57±2.0053治疗后56.28±9.44∗#6.00±1.53∗#5.10±1.49∗#

注：与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组治疗后比较,#P<0.05。

2.5 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者治疗前后心电图情况比较两组患者治疗后QT、Tp-Te、Tp-Te/QT低于本组治疗前,且治疗后观察组低于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者治疗前后心电图情况比较

表5 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者治疗前后心电图情况比较

组别n时间Qte/msTp-Te/msTp-Te/QT对照组53治疗前436.98±18.42129.89±9.130.31±0.0753治疗后415.22±14.78∗105.28±8.03∗0.26±0.03∗观察组53治疗前437.00±18.15130.00±8.960.33±0.0853治疗后407.25±15.17∗#100.25±8.82∗#0.22±0.04∗#

注：与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组治疗后比较,#P<0.05。

2.6 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者治疗前后炎性水平比较两组患者治疗后TNF-α、IL-6以及hs-CRP均低于本组治疗前,且治疗后观察组低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者治疗前后炎性因子水平比较

表6 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者治疗前后炎性因子水平比较

组别n时间TNF-α(ρ/ng·L-1)IL-6(ρ/ng·L-1)hs-CRP(ρ/mg·L-1)对照组53治疗前19.85±8.7035.74±5.0841.41±3.50 53治疗后11.58±3.61∗25.00±3.96∗26.54±4.09∗观察组53治疗前19.61±5.8535.50±5.1741.20±3.6853治疗后14.28±4.00∗#20.85±4.18∗#22.19±3.00∗#

注：与本组治疗前比较,*P<0.05;与对照组治疗后比较,#P<0.05。

2.7 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者不良反应发生率比较两组患者不良反应发生率分别比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表7。

表7 两组心肌梗死合并恶性室性心律失常患者不良反应发生率比较 例(%)

3 讨论

急性心肌梗死是由冠状动脉粥样硬化而言引起的血栓形成、冠状动脉分支堵塞,从而使一部分心肌失去血液供应而坏死的病症[9]。恶性室性心律失常是急性心肌梗死常见的严重并发症之一,据统计,急性心肌梗死后院内病死率60%以上与恶性室性心律失常的出现有关[10]。因此,临床在积极改善急性心肌梗死患者心肌缺血症状的同时,还需要采取行之有效的举措来纠正心律失常[11]。

胺碘酮为碘化苯呋喃衍生物,最先被应用于心绞痛的治疗中,后来临床实践发现其亦具有抗心律失常的功效,对K+、Na+、Ca2+通道以及β受体均有不同程度的阻断效果,并可延长心脏各部位去极化和复极化时间,缓解心动过速症状[12]。复方延胡索汤剂中延胡索活血化瘀;黄芩泻火解毒;当归活血止痛;阿胶补血止血;三七活血止痛;赤芍行瘀凉血;丹参祛瘀止痛;红花散瘀止痛;桃仁活血祛瘀;青皮行气散结。诸药合用,共奏活血化瘀、通脉止痛之功。本研究中,两组患者有效率分别为90.57%和75.47%,观察组高于对照组(P<0.05),治疗后观察组各中医证候积分低于对照组(P<0.05)。说明复方延胡索汤剂治疗急性心肌梗死合并恶性室性心律失常的效果较单一使用胺碘酮更佳,能够明显缓解患者心悸、胸闷、气短、乏力以及头晕等症。

心肌损伤后释放CK-MB、cTnⅠ等特异性酶,而在室壁张力负荷较大的情况下,心肌能量会出现代谢障碍,从而使得大量CK-MB、cTnⅠ由受损的细胞膜向细胞间质内弥散,因此CK-MB、cTnⅠ水平情况可用于评价心肌损伤的严重程度[13]。当心肌出现受损时,机体会分泌一种神经内分泌激素,即NT-proBNP水平越高,说明机体的心肌受损情况越严重,临床需对此加以警惕[14]。治疗后,观察组 CK-MB、NT-proBNP以及cTnⅠ均低于对照组(P<0.05),提示复方延胡索汤剂能够减轻急性心肌梗死合并恶性室性心律失常患者的心肌缺血损伤程度。究其原因,延胡索乙素通过拮抗Ca2+通道发挥抗心律失常的功效[15];当归的活性成分当归多糖通过改善造血微环境来促进机体造血,从而发挥补血作用[16];丹参的主要有效成分为丹酚酸A和丹参酮ⅡA[17],前者可有效防治心血管系统疾患,对于心肌缺血再灌注损伤具有保护作用,后者可保护心血管损伤,有效阻止炎性因子对于血管内皮细胞的损害;红花有效成分红花醌能够降低心肌细胞凋亡水平和Bax、Capase3的表达量,升高Bcl-2表达量,从而减少细胞凋亡,改善心功能情况[18];黄芩苷可通过抑制心室结构重构发挥增加心肌电稳定性的作用,进而防止心律失常情况的出现。NO与ET-1产生协同作用以调节血管舒缩功能,vWF水平变化可反应血管内皮细胞功能。vWF是内皮细胞与巨核细胞分泌的一种多聚体糖蛋白,参与人体止血过程以及血栓的形成,可用以衡量内皮功能损伤和血液高凝状态的具体情况,现阶段在临床中使用频次逐渐增多[19-20]。Tp-Te间期的延长说明心室肌相不应期延长,意味着更容易产生折返,发生二相折返和恶性室性心律失常[21]。Tp-Te/QT已被证实在急性心肌梗死患者溶栓后恶性室性心律失常的预测上具有较高的价值[22]。本研究中,观察组治疗后QT、Tp-Te、Tp-Te/QT均低于对照组(P<0.05),说明复方延胡索汤剂可降低急性心肌梗死患者恶性室性心律失常的发生率。炎症反应与心肌损伤的情况存在些许关联,当心肌损伤加剧时,机体的炎症反应也会进行升高,反之则会出现降低[23]。TNF-α由单核巨噬、树突状以及CD4+T细胞等产生,在多种刺激物的诱导下出现[24]。有研究证实,TNF-α低水平时在组织修复、炎症应答中的作用突出,此时该指标有益于机体;当TNF-α大量释放时则可引起组织免疫损伤。因此,可将其视作机体炎症反应程度的衡量指标[25]。本研究中,观察组治疗后 TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均低于对照组(P<0.05),说明复方延胡索汤剂可以减轻急性心肌梗死合并恶性室性心律失常患者的炎症反应,可能与胺碘酮的减轻心肌损伤药理作用有关,心肌损伤减轻,故而炎症反应也会得到缓解。两组患者不良反应发生率分别为13.21%和11.32%,差异无统计学意义(P>0.05),说明复方延胡索汤剂与胺碘酮的联合用药较单一用药而言,不会对患者增加额外的不良反应,进一步证实了中药汤方的安全系数较高,较为可靠。

综上所述,复方延胡索汤剂治疗早期急性心肌梗死合并恶性心律失常,可缓解患者的临床症状,有效减轻患者心肌缺血损伤,改善其血管内皮功能,降低炎性因子水平。