肝/脾CT值、受控衰减参数（CAP）和磁共振质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）在慢性乙型肝炎脂肪变性患者中的应用价值

鲁景楠，李岩松，温 雅，王雄慧，屈兆宇，李建龙，张 炜

1 延安大学附属医院影像科，陕西 延安 716000

2 西安国际医学中心医院核医学科，西安 710100

HBV 感染是一个严重的全球性公共卫生问题［1-2］，肝脂肪变性是慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者常见的合并症。随着肥胖症和2型糖尿病在世界范围内的流行，其患病率也在增加。肝脂肪变性和CHB的共存可能会加速疾病进展，并增加发展为肝硬化和肝细胞癌的风险［3-4］。因此，检测和量化肝脂肪变性对CHB 患者的临床研究与常规医疗诊治具有重要意义。肝活检是评估肝脂肪变性的金标准，但它具有侵袭性、并发症、采样变异性等局限性［5］。

肝脂肪变性可以通过非增强CT上的肝脏密度来定量评估，与MRI相比，CT应用范围更广，可以为肝脂肪变性提供客观的评估［6］。受控衰减参数（controlled attenuation parameter，CAP）是一项基于肝瞬时弹性成像定量评估肝脂肪变性的技术，可快速评估脂肪变性［7-8］。在非侵入性成像方法中，磁共振质子密度脂肪分数（magnetic resonance imaging estimated proton density fat fraction，MRIPDFF）目前对肝脂肪变性的诊断准确率最高，被认为是临床试验中检测和量化肝脂肪的参考标准［9-10］。

目前少有研究详细报道CT、CAP 和MRI-PDFF 在CHB 肝脂肪变性患者中的应用价值，并缺少CT 和CAP这两种影像技术对CHB肝脂肪变性诊断效能的比较，本研究基于MRI-PDFF 为参考标准，探讨肝/脾CT 值和CAP 对CHB 肝脂肪变性的诊断效能，并评估MRI-PDFF技术在CHB患者中的可重复性及稳定性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018 年10 月—2022 年12 月在延安大学附属医院接受肝脏CT 检查、CAP 和MRI-PDFF 的CHB 患者。纳入标准：CHB 患者；年龄＞18 岁。排除标准：（1）同时感染其他肝炎病毒和HIV；（2）过量饮酒史（过去12 个月每周男性＞210 g，女性＞140 g）［11］；（3）肝脏CT、CAP 和MRI-PDFF 检查资料不全；（4）合并肝细胞癌；（5）合并肝硬化；（6）1年内接受过免疫抑制治疗；（7）肝脏CT、CAP和MRI-PDFF检查间隔2周以上。

1.2 肝脏CT 检查 采用西门子SOMATOM Sensation 64 层螺旋CT 或联影uCT760128 排螺旋CT 采集肝脏影像数据。扫描参数：管电压120 kV，管电流400 mA，螺距1.0，扫描层厚5 mm。

1.3 CAP 检查 所有患者均使用AIXPLORER 超声诊断仪进行检查。由一名经验丰富的操作医师进行检测。患者取仰卧位，充分暴露上腹部，右臂最大限度地高举过头部置于脑后，充分扩大肋间隙。检查区域取右侧腋前线至腋中线第7～9 肋间，避开囊肿、血管瘤等可能影响检测结果的区域。CAP值以dB/m表示。

1.4 MRI-PDFF 检查 使用3.0T 联影磁共振成像系统，型号uMR770，具有八通道体部线圈并行采集技术（ASSET）。PDFF 序列参数为TR 120 ms，TE 10 ms，层厚6 mm，间距20 mm。MRI-PDFF＜5%为无脂肪变性，MRIPDFF 在5%～10%为轻度脂肪变性，MRI-PDFF≥10%为中度至重度脂肪变性［12］。

1.5 图像分析 在肝右叶和同一层面的脾脏位置进行测量，在肝脏（L）和脾（S）绘制感兴趣区（约120 mm2），避开胆管、血管、伪影，计算肝/脾的CT 比值（CTL/S）（图1）。在PACS系统中测量肝脏PDFF 值，在同一层面的肝左叶内外段、肝右叶前后段绘制4个圆形感兴趣区，大小约为120 mm2，避开胆管、血管、伪影，取4个感兴趣区的平均值作为一次测量结果，由两位医师测量，取两位医师测量的平均值作为最终结果（图2）。

图1 CTL/S测量示例图Figure 1 Sample figure of CTL/S measurements

图2 MRI-PDFF测量示例图Figure 2 Sample figure of MRI-PDFF measurements

1.6 统计学方法 采用SPSS 26.0 和R 4.2.3 软件分析数据。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用成组t检验；不符合正态分布的计量资料用M（P25～P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。绘制Bland-Altman 图评价两位医师测量MRI-PDFF 的一致性。采用Spearman 相关系数分析CTL/S和MRI-PDFF、CAP 和MRIPDFF的相关性。通过分析受试者工作特征曲线（ROC曲线），计算曲线下面积（AUC），评估CTL/S和CAP 对不同程度脂肪变性诊断价值，并使用DeLong检验比较两种影像诊断方法的曲线下面积。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入患者213 例。根据MRI-PDFF，将213 例患者分为单纯CHB 组（MRI-PDFF＜5%，n=111）和CHB 合并脂肪变性组（MRI-PDFF≥5%，n=102），其中轻度脂肪变性69 例，中度至重度脂肪变性33 例。两组间性别、BMI、CAP、CTL/S和MRI-PDFF 比较，差异均有统计学意义（P值均＜0.05）（表1）。

表1 单纯CHB组和CHB合并脂肪变性组的临床特征、影像学特征比较Table 1 Comparison of clinical and imaging features between simple CHB group and CHB with steatosis group

2.2 MRI-PDFF检查的可重复性及稳定性 两位医师测量的MRI-PDFF 一致性见图3。观察者间测量的MRIPDFF 的差值大部分在95%一致性界限内（-0.674～0.654）。差值的均值为-0.009 7，差异值的标准差为0.339。

图3 测量者间的一致性分析（Bland-Altman图）Figure 3 Interobserver agreement analysis（Bland-Altman plot）

2.3 CTL/S和CAP 与MRI-PDFF 之间的一致性 CTL/S和CAP 与MRI-PDFF 之间的相关性通过散点图显示，CTL/S和MRI-PDFF 之间呈显著负相关（r=-0.800，P＜0.001），CAP与MRI-PDFF之间呈显著正相关（r=0.692，P＜0.001）（图4）。

图4 MRI-PDFF与CTL/S、CAP的相关性分析Figure 4 Correlation analysis of MRI-PDFF with CTL/S and CAP

2.4 CTL/S和CAP 检测不同程度脂肪变性的效能 CTL/S和CAP 用于评估肝脂肪变性的AUC、最佳截断值、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值如表2 和图5 所示。CTL/S在检测CHB 有无脂肪变性方面优于CAP（P＜0.05），在检测轻度和中重度脂肪变性方面，两种方法均无明显差异（P值均＞0.05）。

表2 CTL/S和CAP对慢性乙型肝炎不同程度脂肪变性的诊断效能Table 2 Diagnostic efficacy of CTL/S and CAP for different degrees of steatosis in chronic hepatitis B

图5 CTL/S和CAP检测不同程度脂肪变性的ROC曲线Figure 5 ROC curves of CTL/S and CAP to detect different degrees of steatosis

3 讨论

在中国人群中，CHB 患者肝脂肪变性的患病率呈上升趋势，并发脂肪变性会加剧患者的肝纤维化［13］。肝活检被认为是评估肝病严重程度的“金标准”，然而，由于其侵入性和并发症，在临床实践中并未得到广泛应用［14］。随着影像医疗设备的发展，为临床对肝脂肪定量评估提供了更多可能。

MRI-PDFF 技术可以评估整个肝脏或任意感兴趣区域的脂肪含量，在与病理结果的比较中，MRI-PDFF 预测肝脂肪变性的诊断准确率为0.99，远高于其他无创技术［15］。以往的研究多集中在非酒精性脂肪性肝病的定量研究，对CHB 的人群研究较少。本研究发现，在HBV 感染的背景下MRI-PDFF观察者间差值的均值为-0.009 7，差异值的标准差为0.339，同样具有很高的可重复性及稳定性。

本研究中，CTL/S和CAP 诊断脂肪变性均有一定的准确性（AUC 分别为0.951 和0.902），且在检测CHB 有无脂肪变性方面，CTL/S优于CAP。在检测轻度和中重度脂肪变性时，CTL/S的AUC 为0.921和0.895，CAP 的AUC 为0.859 和0.825，CTL/S的诊断效能略高于CAP，但无显著差异。与诊断轻度脂肪变性相比，CTL/S和CAP诊断中重度脂肪变性的灵敏度提高，与以往在非酒精性脂肪性肝病中的研究结果一致［16］。

比较肝和脾的CT 值（CTL/S）有助于脂肪肝的早期诊断。当肝脏由于脂肪堆积增加而导致肝脏的CT值低于脾脏时，可以诊断为脂肪肝［17］。以往研究［18］表明，CTL/S＜1为诊断脂肪肝的标准，CTL/S为0.7～1.0 时为轻度，CTL/S为0.5～0.7 时为中度，CTL/S＜0.5 时为重度。本研究结果显示，CTL/S诊断CHB 有无脂肪变性的最佳截断值为1.09，与既往研究结果基本一致，在诊断中重度脂肪变性时，最佳截断值为0.97，高于以往的研究结果，可能是因为本研究人群中每个脂肪变性阶段的患者分布不均匀。此外，部分CHB 患者若出现脾脏的淤血肿大，可能会影响脾脏的CT值，这需要进一步研究证明。

根据组织学上脂肪变性结果，将肝脂肪变性分为0～3级：S0为＜5%；S1为5%～33%；S2为34%～66%；S3为＞66%。一项荟萃分析［19］提出，CAP 检测各等级肝脂肪变性（脂肪变性程度＞S0、＞S1 和＞S2）的最佳阈值分别为248（237～261）dB/m、268（257～284）dB/m 和280（268～294）dB/m。在本研究中CAP 诊断CHB 轻度脂肪变性的最佳截断值为251.5 dB/m，诊断中重度脂肪变性的最佳截断值为285.5 dB/m，符合既往的研究结果［19-20］。本研究结果显示，CAP 检测不同程度脂肪变性的效能略低于CTL/S，可能是因为CAP 的检测准确性会受到肥胖等因素的影响［21］，本研究中合并脂肪变性的患者BMI 偏高，这可能是导致CAP的诊断效能略低于CTL/S的原因。

本研究也存在一定局限性，首先，研究人群不同程度的脂肪变性分布不均，因此，需要在脂肪变性等级更均匀的研究中来确认CTL/S和CAP 对CHB 肝脂肪变性的诊断价值。此外，没有与其他成像方法（如传统超声、定量超声等）进行比较，未来可进一步研究比较其诊断CHB肝脂肪变性的效能。

综上所述，MRI-PDFF 技术在CHB 人群中同样具有较高的可重复性及稳定性，CTL/S和CAP 对不同程度的CHB 脂肪变性均具有较高的诊断价值，在诊断有无脂肪变性时，CTL/S优于CAP，诊断轻度和中重度脂肪变性时，CTL/S和CAP的诊断效能无明显差异。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：鲁景楠、张炜对研究的思路或设计有关键贡献；李岩松、温雅、王雄慧、屈兆宇参与了研究数据的获取分析解释过程；鲁景楠、张炜、李建龙参与起草及修改文章关键内容。